致辞嘉宾

　　大会主席  孔灵芝 中华预防医学会副会长

　　嘉    宾  黄 钦 江苏省无锡市委副书记、代市长

　　           汪 华 江苏省卫生计生委副主任

　　           毛群安 国家卫生健康委员会疾控局局长

　　           王陇德 国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委　　           　　   　　  员会副 主 任、中国工程院院士

　　为深入贯彻落实党的“十九大”精神和《“健康中国2030”规划纲要》，以《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025 年)》为引领，促进我国慢病防控事业发展，提升群众慢病防治能力和健康水平，从整体上推进健康中国建设，2018 年6 月14-15 日，由国家卫生健康委员会疾控局指导，新探健康发展研究中心、中国控制吸烟协会联合主办，无锡市人民政府等单位支持，无锡市卫生计生委协办，慢病界承办的“第九届中国慢病管理大会”在江苏省无锡市召开。

　　2010-2018 年，中国慢病管理大会已成功举办了九届，以其丰富的内容、新颖的形式和热烈的氛围，成为我国慢病管理领域颇具影响力的年度交流平台。第九届大会参会人数超出2000 人，广泛覆盖卫生行政、疾病防控、健康教育、国际卫生、学会协会、医疗服务、学术教育、媒体传播等不同领域。

　　本届大会继续秉承“创新与实用”的原则，紧跟国家政策，紧扣时代脉搏，紧密联系实际，全面汇集最新管理政策和临床实用技术，为广大慢病工作者搭建交流、合作、共同发展的平台。

　　2000 余名与会嘉宾代表齐聚大会，激荡智慧，碰撞思想，齐心协力开创慢病防控新格局，助力全民健康，为实现健康中国战略目标而共同努力!

孔灵芝

大会主席、中华预防医学会副会长

(新探健康发展研究中心副主任杨洪伟代为致辞)

　　党的十九大指出要“实施健康中国战略”，并提出“倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病”的要求。当前，慢性病已经成为威胁我国人民群众健康最大的公共卫生问题。如何科学预防、有效管理慢性病，使人民群众少得慢性病，晚得慢性病，减少慢性病对健康的损害，已经成为健康中国建设的重要内容。在这样的大背景下，本届大会的主题定为“实施健康中国战略、加强全民健康管理”，目的就是贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义卫生与健康理念为指引，以新时期卫生与健康工作方针为导向，研讨慢病管理发展方向，交流慢病管理工作经验，进而提升我国慢病管理水平，推进健康中国建设。

　　本次大会我们一如既往地紧靠国家慢性病防控工作部署，贴近基层慢病管理服务需求，坚持解决实际问题的原则，对会议内容进行了细致的研究和周密的安排，我想大家一定会有所收获，期待各位专家、代表畅所欲言，深入讨论，为推进我国慢性病防治事业发展出谋划策。

黄 软

无锡市市委书记、市长

　　近年来，无锡紧紧围绕高水平建成小康社会和建设“强富美高”新无锡的总目标，大力实施产业强市主导战略和民生共建共享战略，2017 年全市地区生产总值成功跨上了万亿元台阶。在推进经济社会发展的同时，我们坚决把人民健康放到优先发展的战略地位，组织实施建设健康环境等十大行动，推进卫生与健康事业高质量发展，全市主要健康指标达到了发达国家和国内先进城市的水平。2017 年人均期望寿命已经达到了82.35 岁。通过大力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，全市重大慢性病死亡率下降，6 个县市区建成国家慢病综合防治示范区。

　　本次大会以实施健康中国战略，加强全民健康管理为主题，汇集了最新的管理政策和适宜技术，为探索推广慢病管理新技术、新手段、新模式搭建了交流合作的平台，我们将以此为契机，认真汲取慢病管理的好思路、好做法，深入开展健康城市试点建设，加快推动慢性病防治工作全面发展，实现以疾病治疗为中心向以健康为中心的转变，切实保障居民身体健康，为“健康中国”建设作出无锡新的积极贡献。

汪 华

江苏省卫生计生委副主任

　　慢病一直是严重危害人民群众身体健康的主要问题，所以加强慢病防控是健康中国建设的重中之重，在实施健康中国战略的背景下，我们应该重新定位，来谋划慢病防控工作。

　　近年来，江苏省围绕推进卫生健康事业高质量发展，坚持预防为主、防治结合，实施慢性病综合防控行动，以慢性病综合防控示范区建设为抓手，推进慢性病预防、治疗、康复、管理、保障整体融合发展，开展慢性病重点人群筛查和早诊早治，提高慢性病患者健康管理服务水平。本届大会以“实施健康中国战略，加强全民健康管理”为主题，契合了慢病防控的新思路，为慢病管理组织者、参与者、研究者的交流合作搭建了很好的平台，希望各方专家学者在交流中分享经验，开拓思路，探讨策略，加快行动，协同推进慢病

毛群安

国家卫生健康委员会疾病控制局局长

　　国内外大量的实践证明，慢性病是可防可治可控的，关键在于贯彻“预防为主”的方针，建立适合国情的慢性病防治体系，探索有中国特色的慢性病防控策略。实施健康中国战略为慢性病防治工作提供了前所未有的机遇，完善国民健康政策为慢性病防治工作提供了制度保障，深化医药卫生体制改革为慢性病防治工作提供了新的动力，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设为慢性病防治工作提供了坚实基础，倡导健康文明生活方式为慢性病防治工作提供了群众路径，中医药事业和健康产业对慢性病防治工作提供了强大助力。

　　一是坚持政府主导、部门协作，将慢性病防控融入所有政策，形成良好的政策环境和社会氛围。

　　二是坚持预防为主、防治结合，加强慢性病防治体系建设，提高防治体系的整体性和协同性。

　　三是坚持社会动员、全民参与，充分调动社会和个人的积极性，增强群众自我维护健康的意识，提高居民健康素养水平。

　　四是坚持分类指导、因地制宜，提升慢性病防治管理水平。实施有效的防治策略，推广慢性病防治适宜技术，切实降低重大慢性病导致的过早死亡。

王陇德

国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会副主任、中国工程院院士

　　慢病管理是一项系统性工程。当前，我国慢病管理领域存在着公众意识薄弱、社会动员不够充分广泛、体系建设相对滞后等问题。推动慢病管理工作，必须要树立大健康、大卫生理念，从健康影响因素入手，把健康融入所有政策，要从供给侧和需求侧两端发力，从行业、社会、个人三个层面统筹推进。

　　一是要坚持预防为主、防治结合的卫生与健康工作方针。“关口前移、重心下沉”，应作为慢性病防控的关键策略。

　　二是落实“将健康融入所有政策”的工作策略。慢性病影响因素广泛，涉及社会生活的多个方面，仅靠卫生部门一家，工作不可能取得明显成效。

　　三是广泛动员全社会参与。大力开展慢病防控宣传教育，在全社会倡导形成积极向上的精神追求和健康文明的生活方式。

　　四是进一步发挥基层医疗卫生机构作用。基层医疗卫生机构是本辖区居民健康的守门人，肩负着辖区居民慢性病及其危险因素的发现、管理和为居民提供健康教育服务的重要职能。

以访谈的形式，分享探讨慢病防控体系建设和工作推进的经验。

　　       　　       　  　 主持人　 杨洪伟    国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任

　　       　　     　　      嘉 宾　   刘  霞     江苏省无锡市副市长

　　       　　       　　       　　   诸宏明    陕西省榆林市副市长

　　       　　       　　       　　   邓海兰    四川省汶川县县委副书记

　　健康是我们每个人的追求，是一个地区一个城市经济社会发展的基础，也是一个民族昌盛和国家富强的标志。无锡市委市政府在推动经济发展快速发展的同时，也非常关注人民群众对社会事业尤其是对健康卫生事业的期盼。

　　从2008 年开始，无锡推动了健康城市建设工作，目前已进入了第三轮建设阶段，随着健康城市建设工作的不断推进，百姓的健康意识不断增强，健康设施不断完善，健康环境不断优化，健康人群不断扩大。2017 年底，无锡人均期望寿命达到了82.35 岁，国民体质的合格率达到了94.93%。

　　无锡推进健康城市建设和慢病管理工作，主要做到三个注重和三个坚持。一是注重政府主导，坚持规划引领和责任落实相结合;二是注重整体推进，坚持目标导向和问题导向相结合;三是注重宣传引导，坚持社会动员和群众参与相结合。

　　榆林是陕西的一个地级市，由于矿产资源丰富，经历了一个黄金十年期的发展期，城市经济发展突飞猛进，城市面貌也焕然一新。但在发展过程中我们也遇到了与城市、环境、资源、健康有关的困惑，比如过敏性鼻炎成为榆林居民高发的一个疾病。

　　最初我们对这个疾病的认识程度并不太高，但后来每年人大、政协会上都有代表提出这方面的建议和提案，就引起了我们的高度重视，将它当成比较大的公共卫生问题来考虑。所以市委市政府每年会拨付专项经费来解决这个问题，将它列为一个非常重要的议事日程，在面向党政干部讲时事政治教育的榆林大讲堂，我们请专家专门讲这个疾病的成因和对策，让党政干部了解并关注群众的健康。

　　我们也在反思，在经济快速发展当中要把这个因素考虑进去，就是因为这个因素可能当时干预不够，后来对我们整个健康感、幸福感、美好感的获得都会产生一定的影响。

　　2010 年汶川率先在全国提出了建设全民健康示范县的目标，作出了“迈向全民创造健康的新汶川”这一重大历史抉择。并实现了五个率先：一是率先建立大健康工作机构，彻底打破了以往条块分割的局面，摆脱了传统意义的小健康，破解了条块分割形不成合力的痛点。二是建立了健康法制保障，以县委出台决定，县人大作出决议的形式，将全民健康建设施政纲领上升到法定程序。三是率先编制总体规划。在全国率先形成了全民健康行动纲领，明确全县“三好两富”的总体目标，找准现实路径，为汶川全民健康建设规划制定了路线图和时间表。四是率先建立规范标准。确定了包括医疗卫生、公共教育、健康文体、健康环境、健康就业、食药安全6 大领域为标准化重点领域的13 项试点项目，制定了580 余个全民健康服务标准。五是率先制定资金保障制度，整合了教育、残联、卫计、工会等部门的相关资金，使干部群众定期得到健康检查。下一步我们将以抓健康教育促进先进县、健康影响评价试点县为契机，以创新健康指数和幸福指数发布工作为切入点，推动大健康事业再开新局。

健悦汇健身俱乐部

　　当前，搏击操已经成为人们缓解身心负荷的一种流行的锻炼方式。与会嘉宾代表在健悦汇教练们的带领下，一起现场体验了10 分钟动感十足的搏击运动。

以报告的形式，解读各自工作领域的慢病防控重点任务和政策趋势，共同推进我国慢病防治策略。

　　2016 年5 月，国务院医改办等7 部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(简称《指导意见》)，标志着家庭医生签约服务工作正式全面启动。

　　现阶段家庭医生签约主要由全科医生、卫生院医师、乡村医生、公立医院退休临床医师承担。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成全科医生为核心的签约服务队伍。家庭医生主要依托城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院、村卫生室，为居民提供包括基本医疗、公共卫生和约定的健康管理等服务内容。家庭医生签约服务要优先覆盖重点人群，包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人，高血压、糖尿病、重性精神疾病和结核病患者，2017 年又新增了建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭。

　　在《指导意见》正式出台之前，很多地区在不同的层次领域都开展了类似的探索。比如上海长宁“1+1+1”签约模式，江苏大丰“基础包+ 有偿包”签约模式、福建厦门慢病的三师共管签约模式、湖北宜昌“两网”助推精准签约模式。

　　在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，需把工作重点向提质增效转变，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度，并确定三个策略：优先做好重点人群签约服务、规范提供家庭医生签约服务、鼓励社会力量参与签约服务。

鄂启顺 国家卫建委基层司社区处处长

以报告的形式，分享交流示范区慢病防控工作的相关经验、技术，发挥示范引领作用。

展现基层慢病防治工作者的风采，分享来自基层的优秀声音

颁奖嘉宾

陶茂萱　原中国健康教育中心副主任

陈 功 　慢病界总编辑

主持人：朱宝铎 中国农村卫生协会会长

　　习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，而慢性病防治是健康中国建设的重中之重，基层在慢病防控中又发挥着主战场的作用，承担着居民和慢性病患者的健康教育、治疗、随访和康复等大量的工作，肩负着历史赋予的重任。

　　通过今年的征文活动，我们欣喜地看到，越来越多的基层慢病防控工作者在工作中善于探索，勤于思考，总结提炼出了很多好的工作思路和方法。从今年2 月开始，通过为期3 个月的征集活动，大会组委会共收到全国各省市单位及个人积极踊跃投来的近300 篇体裁、题材各异的稿件，大大超过去年的收稿量，通过征文活动，我们聆听到许多触动人心的故事，也感受到了基层慢病防控工作者的热情与才智，为了更好地推动慢病防控工作交流，大会组委会还特意从来稿中选取了100 篇比较有代表性的作品汇编成约30 万字的征文集，供大家参考借鉴。下一年，期待看到更多基层慢病防控工作者参与进来，更多创新有效的慢病防控思路和做法涌现出来。

　　　　　　　　　　　　　　　　展现基层慢病防治工作者的风采，分享来自基层的优秀声音

以报告和对话的形式，分享探讨物联网信息技术在慢性病防控和健康管理领域的综合应用和发展趋势。

以漫谈的形式，从不同视角围绕全民健康管理主题展开分享，着力慢病防控，推进健康惠民。

　　我国居民慢病防治素养呈现出三个特点：第一、我国居民慢病防治素养的整体水平比较低，上升趋势较慢。第二、慢病防治素养在不同地区、不同年龄、不同文化程度居民之间存在着显著的差异。第三、慢病患者的健康素养水平要低于未患慢病者。

　　建议下一步在以下四个方面加大工作力度，提升居民慢病防治素养。

　　一、落实大卫生、大健康的理念，推进将健康融入所有的政策。

　　二、大力开展区域与场所的健康促进。

　　三、大力提升人群健康素养水平，特别要做好重点地区和重点人群的健康素养促进工作。

　　四、要加强健康科普信息的管理，为群众提供科学、系统、通俗易懂、形成多样的健康信息。

　　在整个慢病管理的过程中，三级甲等医院或者国家大的医院，其实更应该有这份责任和能力在慢病管理的源头做一些事情。三级医院整体制度完善，能接触到来自全球标准化的一些理念以及技术的支持，应该走在前面做一些标准，并基于信息化、人工智能、大数据算法来做一些慢病管理的优化流程，可以跟基层做非常深入的合作。

　　三级甲等的医院应该有更好的参与度，有更广袤的影响，虽然在医院医生跟患者以及家属接触时间短，但是有可能将它变成一个最有效的一个战场。比如我们医院有8 个病区，10 个单元，2010 年新大楼建设时建立了健康教育园区开展了广泛的患者教育，改变患者和患者家属的理念，也取得了事半功倍的效果。

　　应该认识到，疾病管理真正的关注点应该是对于生命的关注，对个人的关注我觉得要加强。慢病管理的过程应该是一个全链条的，从大的临床医院到基层医院还有社区，尤其应该强调慢病管理不是某一个人的事情，也不是医生的事，患者及患者家属也应该参与其中。因此，患者教育应该放在更重要的位置，正确地防控慢病、管理慢病，会起到事半功倍的作用。

　　东阳市建成一个医共体，4 个工作中心，实行“三统一、三统筹、三强化。一个是三个统一，即机构统一、人员结构统一、资源调配统一;三统筹是财政财务管理、医保支付、信息共享;还有三个强化，强化分级诊疗、签约服务和公共卫生。

　　重构医疗服务模式，从单一不连续的服务向团队连续服务转变，制定了签约服务清单，已经组建6 个跨医院慢病诊疗团队。

　　基层医疗机构的能力提升措施。一是县级优质医疗资源下沉，有病房的基层医疗机构由市级医院高级医生出任主任; 每个基层医疗机构每天有市级医院下派医生出门诊; 形成专业技术人员下沉的考勤考核办法：二是全科医生模块化培训。通过小班化授课、床边教学等方式进行培训，并结合考试和奖励制度。

　　信息化助推慢病管理：全市已经互联互通，末端信息化可移动化加快进行，全生命周期活动电子健康档案已形成雏型，慢病长处方已经投入使用。移动会诊软件正在植入。智慧慢病药盒在试运行。

　　慢病管理应该整合有限的医疗资源，解放民众理念，还要更多的领域参与进来。

　　以高血压的防治和管理为例上级医联体对县医院提供高血压规范化诊疗技术指导。县医院负责培训和指导县域医共体成员单位的高血压规范化诊疗，并承担社区和乡镇卫生院上转的继发性高血压筛查和难治性高血压的治疗，乡镇卫生院和村级卫生室发挥健康守门人的作用，首诊发现、随访、上转、健康教育的工作。

　　由于上级医联体医院的对口帮扶，我院医疗技术提升新项目不断开展，收治病种范围呈逐年递增趋势，以及医共体的成立，对县外转诊病人按照相关规定严格控制，以致县医保及新农合住院病人县外二级以上医疗机构就诊率逐年下降。

　　下一步我们打算：一、成立高血压专病管理医联体、医共体，推动慢病专科发展。二、进一步探索紧密型城市医联体，建设学科联盟，引领医院发展。三、进一步巩固县域医共体，提升县乡村医疗服务能力，实现小病进社区，大病不出县的目标。四、以信息化建设为支撑，以临床路径为抓手，以慢病管理为切入点，提升服务质量。五、建立高层次医学人才引进机制，引进培养具有市内省内领军人物，推动我院重点学科发展。

　　我们的宗旨是成为中国健康事业不可分割的一部分，在健康领域里面方方面面都可以看到我们的工作或者身影，在慢病管理方面更是如此。

　　中国慢病主要以心脑血管疾病为主，疾病负担很重，我们利用现代化的手段，来开展线上线下的教育，比如我们启动了一个胆固醇的健康教育和激励计划，今年已经是第五年，据统计2017 年共教育了3.4 亿人。另外根据最新的调研，西藏的高血压发病率是40% 以上，直接造成了脑卒中的发生，等于拉萨一共有7000 多名高血压病人，我们现在跟政府一起合作开展治疗，在探索高血压发病率可不可以降低，死亡率可不可以降低，能不能在西藏实现这样的计划。

　　但是单纯靠人去做慢病防治其实很难，所以我们在大数据、人工智能方面也有实践，就是如何进行筛查，临床医生的用药和管理都靠人工智能，比如投入机器人到相关医院去协助开展相关工作，我们认为这是一个方法，希望有更多的机会去开展合作。

　　应该认识到，现在慢病形势严峻，随着社会经济发展、人们生活方式的改变，导致慢性病发病因素越来越多，患病人群增加，且呈年轻化趋势，一些过去是老年人、成年人才有的慢性病，现在在青年人中也存在。

　　从教育的角度，从控烟的角度来看，要特别重视预防，教育国民、青少年，养成良好的卫生习惯和健康的理念。在开展健康教育时，一定要加强研究健康教育的方式方法。不是简单开展健康知识传播，而是应该思考如何提供各类教育的方式、方法、技能，取得好的健康教育效果。

　　此外，家庭也是健康教育中关键的一环，家长对孩子们养成健康的生活方式和良好的行为习惯起着很重要的作用。

　　因此，慢性病的防控一定压把预防放到首位，社会、学校、家长一起努力，使我们青少年形成良好的思维方式和行为习惯。

　　《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，推行健康生活方式，推动疾病治疗向健康管理转变，开展健康咨询、运动风险评估和干预指导等个性化健康干预，充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。

　　新探健康发展研究中心(简称“新探”)于2015 年在原国家卫生计生委宣传司、疾控局的指导下开展了“健康中国行——全民慢病防治素养促进行动”。2017 年9 月发起了“社区运动干预专项行动“ ，以基层医疗机构为入口，引进国外安全、成熟、有效的运动干预适宜技术，开展个性化健康干预，为基层提供运动干预的前沿技术和手段，为提供“防、治、康、促”一体化服务创造条件和基础，实现慢病防控整体效率的提升。

　　为使运动心肺干预技术能在慢病管理与康复上更有效的结合，新探联合国内外相关机构和知名专家成立了运动干预“联合实验室”，希望能为基层医疗机构提供慢病运动风险评估和运动干预的标准化服务流程和适宜技术，实施安全有效的慢性病干预和个性化健康管理 。同时，还积极组织有关专家，共同撰写《基层慢病运动干预指导建议》。

　　运动心肺测试可以检测人在运动的时候的心肺等等各项指标，运动心肺测试在欧洲开展非常普遍、技术非常成熟，主要用于对各类疾病做评估和诊断。比如说心脏病，如果用传统的心电图方式很难在发病前期检测或者诊断出来，但是应用运动心肺检测技术可以让我们获得敏感的信息，从而达到早期治疗的效果。

　　很高兴将欧洲先进的运动心肺评估理念及经验带入中国，将此项前沿技术和干预手段用于中国基层医疗机构的慢病管理和健康事业的发展，将欧洲的先进健康管理理念结合中国基层医疗和健康管理的实际情况摸索出一条适宜中国基层开展慢病管理和康复的体系，此次中国行我代表牛津大学医学研究实验室希望与新探健康发展研究中心紧密合作，积极推动中国的慢病管理事业。

　　嘉宾

　　马学章   澳门镜湖医院院长

　　周荣新   香港糖尿联会会长

　　伍时丰   香港医务行政学院委员及赛马会善宁之家专职治疗主管

　　陈永佳   香港哮喘协会主席

　　周秀芳   香港癌症基金会服务顾问

　　殷 敏   阿斯利康中国副总裁

　　澳门慢病主流服务提供者是政府辖下的卫生中心和私人医疗机构及私人执业医生，医疗物联网的应用还处于萌芽阶段。政府卫生中心提供全面免费的门诊照顾，包括诊治、检查、药物和健康教育，病情严重的患者会转到政府医院的专科门诊。私家医院则绝大部份以专科门诊为主要服务形式。

　　镜湖医院是一所非牟利机构开办的医院，在慢病管理方面则从预防开始，提供全面身体检查，包括各种肿瘤的筛查，设有各种慢病专病门诊，还有糖尿病中心及心脏中心，提供多科综合慢病管理项目。慢病患者会定期作检查，以监控病情进展，心脏及糖尿中心两年前开始引用物联网及手机移动应用程序与病者沟通。近年与香港某中心合作，以基因组学大数据分析方法为患者作风险评估，亦有外展到户服务，对象是年迈病者及居于院舍的老人。

　　澳门政府对市民健康保障有很大投入，除免费的卫生中心服务外，亦对某些末期慢病病人提供免费治疗，包括肾病血液透析服务及肿瘤末期纾缓住院服务。近年亦推出公立- 私营医疗机构病历互通计划，以加强病人求诊资讯的流通，未来将会与阿里巴巴合作，打造智慧城市，医疗卫生是其中一项重要课题，期望到时慢病管理可以更广泛地应用资讯科技、云计算、物联网、大数据及人工智能等新技朮，以达到更好的效果。

　　联合会于1996 年由一群热心的医护人员、营养师、病人和病人亲属成立，并注册为非牟利慈善机构，宗旨是为糖尿病患者服务，促进各界人士对糖尿病的认识和关注，以期改善糖尿病的治理和预防。

　　2000 年，正式被接纳成为国际糖尿病联盟会员机构，自成立至今，已招募了近14,000 位会员，主要分为以下三大类：糖尿病患者、医护人员 (包括医生、营养师、护士及足病诊疗师等)和公众人士 (包括糖尿病患者家属、义工及关注糖尿病之人士)。我们的服务范围主要包括提供糖尿病并发症检查服务、提供糖尿病教育、推广有关知识及护理技巧以让病人赋能、推行公众教育提升社会对糖尿病的关注和预防、印发糖尿病教育刊物等方面。我们还有开展医疗政策学术研究，参与国际事务交流，举办专业培训课程发表研究及普查，举办各种医学讲座。未来希望能探讨内地跟香港合作面对糖尿病带来的挑战，加强交流和合作。

　　香港医务行政学院是一个非盈利的专业机构，成员主要是医生，护理人员、专职治疗、药师或者研究医疗保险的大学老师，可以自发地借助这个平台来培训学习，讨论包括慢病管理在内的一些课题。赛马会善宁之家提供的服务包括有住院服务、家居照护、日间照护、宁养及舒缓服务、丧亲支援，以及为护理人员和义工提供系统培训，在引进一个现代化宁养模式的同时，协助晚期病者及家人以正面及积极的态度，透过爱与关怀面迎人生。关于临终服务有一个死亡质量指数，通过计算善终及医疗保健环境、人力资源、人们对服务的负担力、服务的质量、社会参与等因素来排名，这个项目也是一个很重要的课题，所以我们将它也纳入到慢病管理的范畴中。

　　香港哮喘会成立乃为协助哮喘患者及过敏症人士过正常人的生活，透过多元化病友支持服务，增进病友、家属和市民认识病症成因及预防方法，并建立相互支持网络，发挥会友间的互助精神，平时工作的开展得到了两个大型医学会的支持。

　　主要目标是为哮喘及过敏症患者及其家属提供有关的常识，使他们能够对哮喘及过敏症有更多的了解;提供患者及其家属一个互相沟通的平台，使各患者及其家属能够彼此分享所遇到的困难，从而达到互励互勉的作用;为会员提供各类型的康体及社交活动，扩阔生活圈子，促进身心健康;倡导市民大众对此病的认识与关怀;关注病人福利及绿色议题，争取合理权益。

　　现在的医疗条件越来越好，癌症患者存活的机会越来越高，但康复以后有很多的问题，所以我们建立了癌症服务中心，主要是针对已经完成治疗的人群，提供护理方面的知识，康复运动训练，指导他们开展自我管理。还有一个很重要的部分就是情绪管理，部分家庭难以直面疾病，我们会安排心理专家来做跟进帮扶工作，帮助患者和家属好好管理情绪。

　　为了降低公众的焦虑，针对癌症这一香港并发率最高的病症，我们每年都开展大型的预防工作，通过媒体传播，教育公众关注不同癌症的风险因素，还有预防的方法，更重要的是我们还和很多NGO 及机构团体一起合作，着力推动政府开展一些筛查工作，目前政府已经提供了宫颈癌和肠癌的筛查服务。

　　作为诊疗一体化的倡导者，同时也是以患者为中心的践行者，我们正在致力于通过整合诊断、治疗、患者教育等各个环节，打造基于物联网技术的一站式慢病管理闭环。

　　几年前通过与上海瑞金医院的接触，了解到患者就医效率非常低，体验也很差的痛点，我们一步步合作打造了现在的代谢疾病管理中心(MMC)，从一家医院开始建设，逐步发展到几十家医院、几百家、几千家，通过这个倡导行为也带动了设备诊断公司将很多机器组合在一起，打造成一体机，希望大数据对我们将来的药物研发、病人长期的风险管理等等都可以有很好的实践。

　　启动的胸痛中心全市模式，能够把整个就医时间缩短到黄金的救治时间内，我相信整个社会的负担、康复的负担都会因此减少很多，希望通过试点，将来可以慢慢辐射到更广的范围。另外，将来肿瘤也会成为慢病，除了诊断、治疗方案，还许多心理关怀和疏导、患者俱乐部、营养方面副反应的应对、饮食、临终关怀等等，我们未来都希望做一个整合。

　　以报告的形式，重点探讨慢病医保政策走向、基本公共卫生服务推进，为推动慢病健康管理，全方位保障人民群众健康献计献策。

　　主持人 傅 卫

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心主任

　　　　　嘉 宾

　　　　　　刘利群　 国家卫生健康委员会基层司副巡视员

　　　　　　顾雪非 　国家卫生计生委卫生发展研究中心医保室副主任

　　　　　　李建梅 　上海市医疗保险协会副秘书长、副研究员

　　慢病从保障的角度，一个是防，一个是治。从预防的角度，2009 年国家基本公共卫生服务项目开始实施，是给基层医疗卫生机构量身定做的预防项目。基本公共卫生服务充分发挥了基层的优势，通过建立健康档案、提供健康教育等方式，在推动慢病防治中发挥了重要的作用。国家基本公共卫生服务项目发展的趋势，可用概括为八个字：一是“整合”，将实现中央跟地方财权事权的划分，基本项目和重大项目进一步整合。二是“弥合”，一定要真正弥合医防之间的裂痕。三是“融合”。将现有的针对居民的各项医疗卫生服务融合到家庭签约服务这个服务模式中来。四是“联合”。推进整合型的服务体系，卫生系统几支队伍要联合起来，加强基层医疗机构跟医院之间在疾病防治尤其在慢病防治管理方面的联合，信息的共享，医院为基层提供技术方面的支持，基层也为医院输送一部分自己看不了的病人，促进双向成长。

　　1998 年我国开始城镇职工基本医疗保险改革，2002 年开始建立新型农村合作医疗和医疗救助制度，到2007 年开展城镇居民基本医疗保险，再到2016 年决定整合城乡居民医疗保险，基本医疗保障制度框架从“1”到“3+1”再变为“2+1”。近年来我国基本医保覆盖率一直保持在95% 以上，在广度方面取得了举世瞩目的成就，但在深度层面城乡居民医保还属于低水平发展，因此健康扶贫工作成为很重要的工作。

　　建立了医疗保险以后，虽然会带来获益，但也存在两类风险，一类是道德风险，即骗保加滥用医疗。一类是患病风险，对疾病的不加控制和管理。

　　未来的改革趋势是从以服务数量为基础，转变到关注诊疗过程再到以价值为导向。随着人口老龄化，对医保的可持续性提出了巨大的挑战，所以要转变思路，对医疗服务对健康进行干预，也就是说实现从医疗保障向健康保障的一个转型，保障逐渐覆盖预防、治疗、康复、安宁疗护一体化的服务，调整基金划分，逐步向基层、门诊倾斜，提高门诊报销比例，逐步实施基层家庭医生首诊制，改进住院起付线设计，支付方式改革，以服务数量为基础到以价值为导向。

　　健康中国2030 纲要提出了全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，国家政策从重医疗转向重预防。

　　在国家政策的基础上，上海也提出了健康上海2030 规划纲要，专门有一个实施慢性病综合防治的战略，以完善预防、治疗、健康管理“三位一体”融合发展的慢性病防控机制。

　　上海医保协同推进慢病管理的探索和实践，一方面是建立健全1+1 的签约服务的机制，二是实行了家庭医生签约服务费的一个激励机制，建立关键绩效考核体系，实施了有效签约、有效服务和有效控费考核机制，并且与签约服务费挂钩。三是探索区域性医疗联合体的医保支付机制，促进医保预算的优化使用，推动医联体内医疗机构落实功能定位，引导优质资源下沉。

　　还要强化医保对医疗行为的监管，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的长效方式。

　　2015 年新探健康发展研究中心在原国家卫生计生委宣传司和疾控局的指导下，发起了“健康中国行——全民慢病防治素养促进行动”，开展了一系列慢性疾病的宣传教育工作，取得了良好的效果。2018 年，新探又在“全民慢病防治素养促进行动”框架下启动“糖尿病教育专项行动”，开展了丰富多样的糖尿病防治教育活动，其中一项就是健身运动竞赛，竞赛活动主要是响应“健康中国2030”的号召，配合落实国家卫生计生委2018 年健康中国行——科学健身宣传教育活动的开展，得到了各社区、医院、患者的积极踊跃参与，历时三个月的活动中，全国近30 个城市社区代表队共发来近200 个短视频，积极分享了多种形式的健身方法，向大众展示了良好的精神面貌和自我风采，经过初赛、复赛以及现场总决赛，最终确定了前8 名的排名。

　　慢病防控从哪儿切入?为什么要针对这些疾病?为什么要这么做?这些问题都可以由检测数据来反映。我们四川省的慢病监测系统是医防结合的平台，获得反映人体健康情况指标、可以达到全生命周期的监测。

　　社区诊断对于一个辖区来说，需要获得人口特征、死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等相关信息，进而从社会学、疾病流行、行为环境的角度了解疾病相应的影响因素和行为生活方式，从教育和组织的角度来了解改变这些行为相应的影响因素。

　　我们通过全生命周期的监测，包括死因监测、肿瘤登记、心脑血管的监测等，包括基于抽样调查的监测，这些数据可以获得疾病的流行水平、死亡的概况(包括期望寿命、死亡率、死亡的构成、疾病负担等)、卫生服务利用情况、以及卫生保健服务利用情况等。

　　下一阶段我们会和不同的机构形成更紧密的合作，建立完善的慢病监测综合系统，精准化地从大数据的角度研究相关疾病负担。

展示糖尿病患者风采，鼓励和支持更多的糖尿病患者积极参与到科学健身运动的实践中，形成科学健身的良好运动理念，并从中受益。

　　主要邀请物联网、慢病防治等领域专家学者和产业界人士，分享物联网技术在慢病管理领域的应用和实践探索。

坛 主：谢寿坤

无锡市卫生计生委主任、党委书记

　 主持人：徐 晶　　阿斯利康中国副总裁

　　嘉  宾：谢寿坤    无锡市卫生计生委主任、党委书记

　　         马学章    澳门镜湖医院院长

　　         朱惠莉    澳门镜湖医院院长

　         　徐文洁    阿斯利康中国商业创新执行总监

　　         何  直    医渡云副董事长、首席战略官

　　         叶  凯    曼荼罗总经理

　　制约慢病防控管理有很多瓶颈因素，主要是以下三方面：一是缺乏数据链支撑导致效率低下;二是基层慢病健康管理和服务能力相对不足，三是群众自我健康管理和慢病防控明显薄弱，观念上仍然是重医轻防，健康知识仍然欠缺，缺乏个性化的干预手段。

　　建立慢病防控新模式：首先是确定“全民健康”的发展目标;第二是确立“大健康，大卫生”的工作理念。第三是要确立“增强科技支撑”的工作路径。

　　多年来，无锡市在慢病防控上坚持信息化引领，积极实施互联网+ 慢病管理，推进医防结合的整合型医疗卫生服务体系，提升慢病健康管理的成效。主要开展了以下几个方面工作：一是通过建立区域卫生信息平台和档案数据中心，实施全数据分析，开展科学决策。二是信息化流通促进分级诊疗的业务协同。三是信息终端向家庭延伸促进健康服务便捷化。四是大数据技术助推慢病精准防控，五是探索人工智能技术赋能基层医务人员。六是采用物联网技术全市统一建设胸痛中心无锡模式。

　　2012 年，香港特区政府启动了为所有公民建立电子健康档案的项目，以便公共和私营医疗服务提供者共享信息。电子健康记录平台于2014 年建立并投入使用，被称为「电子健康记录共享系统」(eHRSS)。此外，隶属于香港中文大学的教学医院-威尔斯亲王医院也累积了过去30 多年来所得的大量病人的电子医疗保健数据。

　　医疗保健大数据具有广泛的用途：如预测慢性病的轨迹及其対社会造成的负担，设计战略并制定服务计划以应对这些挑战;利用老年患者的入院资料识别重新入院风险高的人群(通过开发评分系统)，并策略性地规划和实施减少此类病患再入院的方法;利用大数据指导人力资本开发计划，特别是对医疗保健专业人员的培训;来自慢性病(糖尿病和癌症)患者的基因组数据可以帮助诊断和治疗精准医学方面的疾病等。

　　但同时也面临挑战，如缺乏激励措施和其他因素导致私营医疗保健机构失去参与的积极千性;公共医疗部门主管/ 领导人对数据安全问题的顾虑，特别是对于任何违反个人资料隐私将被追究责任的担忧，令他们不肯将大数据与学术或服务机构分享数据;管理，维护和更新医疗保健数据库的资源要求。

　　当前我国呼吸系统疾病高发、死亡率高，防治形势非常严峻，但呼吸学科在临床上属于一个相对薄弱的学科，呼吸疾病负担的增加，防治措施相对不足，呼吸病患者健康的紧迫需要与呼吸学科发展不平衡之间存在突出矛盾。

　　从人才队伍建设来看：应高度重视人才培养，吸引优秀人才从事呼吸与危重症医学专科，构建素质优良的学科队伍;从科室角度建设来说，按照国际现代PCCM( 呼吸与危重症医学) 部门完整建制和体系，从科室建制、业务建制、设施建制、管理建制、文化建设、人员建制等核心内容着手，推动规范化建设刻不容缓;从行业发展来说，推动PCCM 专科医联体建设也非常重要，包括医疗(包括会诊和远程会诊、双向转诊、医疗质控)，教育培训，临床研究三个方面整合资源，构建体系，照护患者，发展学科。

　　国家卫生健康委员会出台了呼吸学科医疗能力建设指南，一个主要内容是推进分级诊疗和专科医联体建设;二是涵盖医疗、教学、研究、管理、人才建设;第三是分为基本标准和推荐标准，分别对应必须达到的建设要求和努力达到的建设要求。呼吸界四大行业组织联合制定了PCCM 科室建设标准。各分四个层级：培育单位、达标单位、优秀单位和示范单位。根据我国不同层级医院现实情况设立标准：三级医院PCCM 科规范化建设标准、二级医院PCCM 科规范化建设标准。

　　国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)由中国医师协会发起，并委托国家内分泌代谢病临床研究中心负责。MMC 的使命是：提供最佳的诊疗方案，让患者全程满意放心;提供非常规范的诊疗路径，让医生的能力得到释放，效率得到提升;打造一站式管理新模式，提高专科核心竞争力;响应分级诊疗的政策，为政府减负作出贡献。建设目标为建立1,000 家代谢中心，管理1,000 万糖尿病患者，10 年后降低糖尿病发病率1%, 降低各种并发症10%。2016 年，全国范围的16 家三甲医院建立创始中心。2017-2018 年中心在更多医院落地，形成以大医院带小医院的垂直领域分级诊疗管理体系，2020 年之后计划覆盖全国主要地区，成为代谢病患者常态化的代谢病管理平台。

　　MMC 践行一个中心、一站服务、一个标准。 研发创新了代谢一体机，可轻松实现整合现有及最新的代谢病并发症相关检测，让患者无需移动即可在一个空间内完成个各项并发症相关检查，减少患者多科室来回奔波，节省患者时间，减少放置各类检测设备所占空间，降低医护人员劳动强度，保证检测准确性。

　　将肿瘤作为慢病来管理确实存在很大的必要性，国外非常引人注目而且是卓有成效的办法就是以数据+ 互联网来推动的方式，来做同伴教育共同照看这样一个理念，这种新模式对于整个医疗资源的重新分配起到了很大的作用，病人的管理以及疾病的控制效率得到很大的提升和变化。

　　因为疾病的复杂性，医生和医院在肿瘤管理过程中扮演了非常重要的角色，但我国医疗资源相当紧缺，需要对医院或者医生进行赋能，节省时间对更多病人进行诊断和治疗。我们正在探索开展一些肿瘤患者管理的运营模式：数据驱动，专家参与，政府支持，民众受益的未来诊疗。

　　比如： 和学科医生学组建立联盟，基于中心逻辑和疾病研究中心，建立疾病队列;疾病队列可采用贵州等国家级大数据中心保证数据安全，获得卫计委支持;在疾病队列的基础上加入社会化的随访管理，形成患者管理;高质量的随访患者群体积累真实世界数据，赋能真实世界研究，推进专家共识;基于专家共识和真实证据，针对患者进行教育传播;基于专家共识，针对学科联盟的医生进行学术推广，提升诊疗水平;基于证据，和政府监管部门一起推进疾病领域管理规范的提升.

　　2013 年，我们就在无锡市卫计委的带领下通过互联网和物联网的技术探索电子化的互联网化家庭医生签约和物联网的居民健康服务。

　　无锡医疗数据中心基础建设由索引库UHID、区域电子病历异构数据库EMR 和区域医疗数据CDR 三大核心数据库组成。数据接入覆盖全市所有10 家市属医院、12 家区属二级医院、54 家社区卫生服务中心，截至2017 年总存储量5.17T。生成标识唯一身份的UHID548.6 万条，关联了全市400 万常住人口和100 多万流动人口的连续医疗记录。数据中心共存储完整住院电子病历数据217 万份。门诊电子病历数据2562万份。医疗业务为无锡市卫计委医提供监管指标43 个，用于2017 年度对医院的实际考核。

　　2017 年国家正式提出了家庭医生签约服务，无锡市政府发布了大量的签约服务的文件，通过引入健康E 家健康管理平台，在社区没有增加人员，没有增加投入的基础上大幅度提升了社区的工作效率。

　　下一步我们希望将医疗健康大数据和人工智能相结合，在病情监控、提早预警、辅助决策、慢病管理，用药方面做探索和应用。

　　主要邀请物联网、慢病防治等领域专家学者和产业界人士，分享物联网技术在慢病管理领域的应用和实践探索。

坛 主： 吴 静

中国疾病预防控制中心慢病中心副主任

主持人：王临虹

原中国疾病预防控制中心慢病中心主任

　嘉 宾   王临虹   原中国疾病预防控制中心慢病中心主任　　       何  丽   中国疾控中心营养与健康所科学技术处处长

　         石文惠   中国疾控中心慢病社区处　         　  　      姚庆筱   山东省寿光市副市长

　　       靖瑞锋   河北省黄骅市副市长　　       　  　    　 　 李  衡   广东省深圳市盐田区疾控中心慢病科主任

讲题：科学健走——“万步有约”项目实践

　　身体活动不足是造成高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病的重要危险因素。中国成人经常锻炼比例仅为18.7%，20 ～ 49 岁劳动力人口参加锻炼的比例则更低。健走是一项锻炼效果明显、适宜人群广泛、安全性高、参与门槛低、可以随时随地参与、易于长期坚持的运动方式，对慢性病防控有非常好的效果。

　　2016 年我们开始开展“万步有约”职业人群健走激励大赛，旨在全面推广慢性病“健走激励”干预技术，深入研究“健康生活行为方式”的形成规律和传播规律，评价“健走激励”干预方式对各种慢性病预防控制的成效，积极实践，探索构建适合中国职业人群的长效慢性病防控机制，充分落实政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控机制。

　　2016 年～ 2018 年三届大赛，累计超过20,000 家单位参与。参赛人员健康行为依从性良好：万步率100% 的占到44.2%，中等强度身体活动达标率100% 的占到56.4%。参赛选手通过大赛获得良好的健康收益。通过分析2017 年53,269 位参赛选手大赛前后的数据，其BMI、内脏脂肪指数、体脂肪率、腰围、收缩压、舒张压、空腹血糖等指标都有不同程度的改善。各类指标的改变量都具有随着每周中等强度连续健走时间和万步率的增高而降低的趋势。

讲题：健康饮食实践

　　数据显示，我国18 岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002 年上升了7.3和4.8 个百分点。6-17 岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002 年上升了5.1 和4.3 个百分点。中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管病现患人数2.9 亿，心血管病死亡占居民疾病死亡构成40% 以上，今后10 年心血管病患病人数仍将快速增长。预防慢性病体重、血压、血糖、血脂、血黏等五项指标必须达标。

　　膳食模式是指膳食中各类食物品种、数量以及比例和消费的频率，有不同类型，比如动物性食物为主型、植物性食物为主型、动植物性食物平衡型，以及其他类型：地中海膳食模式，DASH 等等。健康的膳食模式，包括尽可能多地摄入全谷类食物、水果、蔬菜、坚果、低脂或脱脂奶类、豆类和鱼类，多吃富含不饱和脂肪酸的食物，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量，尽量限制或控制加工肉类、红肉、含糖饮料和高精制谷类食物的摄入，并且要适当控制盐的摄入量。适量饮酒也对减少心血管病死亡也有一定的益处。

　　在大量研究的基础上，我国推出了中国居民膳食指南，推荐食物多样，谷类为主，吃动平衡，健康体重，多吃蔬果、奶类、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少盐少油，控糖限酒，杜绝浪费，兴新食尚。

讲题：全民健康生活方式行动进展与展望

　　为控制慢性病严重的流行趋势，贯彻WHO 饮食、身体活动与健康全球策略

　　落实《卫生事业发展“十一五”规划纲要》：“加强全民健康教育，积极倡导健康生活方式”要求，2007 年，卫生部疾病预防控制局、全国爱卫会办公室和中国疾病预防控制中心共同发起了全民健康生活方式行动。截至2017 年12 月31 日，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，县(区)数达到2610 个，占全国县(区)总数的83.9%。

　　行动第一阶段，共建成了9 类环境(49562 个)：健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂、健康餐厅、健康小屋、健康步道、健康一条街和健康主题公园。截至2017 年12 月31 日，全国已招募39.8 万名健康生活方式指导员。

　　行动第二阶段于2017 年由五部委共同发起，被列入多个国家级纲领性文件，要求积极推广健康支持性环境建设，大力培训健康生活方式指导员，开展“三减三健”、适量运动、控烟限酒、心理健康等专项行动。目标为全国开展行动的县( 区) 覆盖率到2020 年达到90%，2025年达到95%。实现到2020 年，全国居民健康素养水平达到20%，2025 年达到25%。其中，“三减三健”其实是在社会层面倡导政府主导，部门协作，创造健康支持性环境，科学传播健康知识，广泛传授健康技能。个人层面倡导“每个人是自己健康第一责任人的理念”，鼓励全民参与，积极学习三减三健核心信息“三减三健”的具体落实是一个从社会到个人共同参与的过程。

讲题：健康寿光，营养先行

　　习近平总书记在十九大报告中明确指出，要实施健康中国的战略，人民的健康是民族的昌盛和国家富强的重要标志。寿光市积极响应了习总书记的号召推出了《“健康寿光”建设三年行动计划》，确定了一个非常重要的目标，即2020 年之内全市人均寿命达81 岁，主要从以下方面开展工作：

　　大力培训健康生活方式指导员，开展乡村健康振兴，每月一次深入乡村，进行健康宣讲。

　　实施卫生基础设施提升项目：3.5 亿元市人民医院东城分院8 月9 日正式启用;5 亿元市中医院病房大楼即将启用，新建高标准村卫生室106 处,58 处竣工，年底全部启用。

　　加强疾控和应急工作，提升健康保障能力：在仓圣、明珠、现代、弥河等公园内高标准建设了4 处健康主题公园;启动实施维持健康体重行动和“一评二控三减四健”专项行动。

　　实施健康寿光智慧医疗项目：“健康寿光”APP 开展家庭医生电子签约，目前签约量约21.3 万名，居全省同级前列;在村卫生室部署健康一体机和为慢病患者配合便携式血压计、血糖仪。

　　深化医药卫生体制改革及惠民政策实施：完成公立医院综合改革及完善法人治理结构。免费农村妇女“两癌筛查”(20130 人)，免费65 岁以上老年人健康查体(90400 人)，免费为98万城乡居民建立健康档案。

讲题：健康黄骅实践经验

　　我们成立了健康联合体，确保家庭预防各路径和临床的路径在一套体系内实现：国家级专科负责规范标准制定和罕见病例诊治;区域内三级医院负责技术培训指导和复杂疑难病症治疗;县域级医院(二级综合医院、专科医院、康复、护理机构)负责提供早筛早治、医学康复护理和重大疾病急症期救治;家庭医生(社区服务中心、乡镇卫生院)负责签约、筛查、首诊、转诊、社区康复、健康管理;百姓负责在家庭医生指导下的生活方式自我管理。

　　家庭医生签约服务方面，从医生端，一是开展能力建设：开展技能培训、配置筛查设备，健康管理、协助诊疗系统、临床辅助决策系统等方面建设;二是实施激励机制：建立家庭医生收入与居民健康状况和医疗花费相挂钩的激励机制。实行总额付费、过程考核激励、增值服务包、肿瘤早发现奖励、诊疗监督奖励等多种形式的激励;三是推出考核机制：建立以居民健康效益最大化为目标，以医保控费和医疗行为规范为准则，即管健康又管费用的家庭医生考核机制。内容包括：健康管理执行率，首诊、转诊率，规范诊疗审核率和医疗花费。

　　居民端实施书面签约与电子签约相结合，居民可查看健康记录，借助平台还可以获得诊疗协助- 远程会诊、双向转诊、域外转诊、慢病认定。

讲题：健康华大，健康体重——

功能社区高危人群干预实践

　　2016 年体检结果发现：华大有13.99% 员工超重或肥胖。员工高危人群干预以关注“华小胖”活动为抓手，我们于2016 年3 月启动了“华小胖减重令”项目，目标为通过组织策划活动，大力构建“管住嘴，迈开腿”的支持性环境，营造我减重我健康的氛围，充分调动超重员工减重的积极性，发挥自身的主观能动性，促进员工持之以恒，并提供专家指导，最终实现超重员工BMI值逐渐降至正常范围。模式是整合相关资源，通过线上及线下健康促进活动，辅以积分管理等手段不断推进华大超重员工减重计划。开展了打造健康支持性环境，提倡快乐运动、推出智能营养食堂一系列等健康教育和促进活动。

　　主要成效：一是减重显著。2017 年有体检BMI 数据492 个人，311 人体重改善，最高减重的32 斤，最平均减重2.6 公斤;二是得到了政府社会的认可;三是华大全员都成为健康的倡导者和健康的实践者。四是形成了企业健康的文化。

　　主要的经验：一是制度保障，形成了对全员一视同仁的红黄牌制度。二是坚持员工健康专项活动围绕华大愿景与核心价值观，致力于员工和家庭的健康。三是把健康摆在战略地位。健康企业抓住机遇，从员工自身做起：“管住嘴，迈开腿”。四是得益于专家团队的强有力支持和健康管理大数据利用。

　　主要邀请慢病防治、健康管理、运动等领域专家学者和相关产业界人士，分享运动干预适宜技术对于慢病防治与康复的作用，介绍最新的运动干预适宜技术和工具。

　　运动心肺的生理学原理是：氧气通过肺部进入心脏，经过人体循环系统转为二氧化碳排出，整个过程中受限的因素是通气、气体交换、循环系统和代谢系统。基于上述的生理学原理，不同环节出了问题会带来不同的慢性疾病。

　　在不同运动方式下，人体负载不一样，空气量和摄氧量也会有所不同。在运动状态下，心脏、皮肤、脑、胃等不同的器官或者组织的能量消耗比重也各不相同，肌肉的能量消耗最高，达到73%。

　　有氧运动是氧气充分参与产生能量的过程，受限因素包括呼吸、弥散功能、血红蛋白的浓度等等。无氧运动的受限因素包括体能储存的多少以及训练、当时的环境等等，所以通过运动心肺测试能很好地展示有氧运动及无氧运动的区间。整个过程中能看到运动是否受限，从而能进一步分析受限的原因。运动心肺有一些重要参数：摄氧量、二氧化碳排出量、呼吸交换率、潮气量、呼吸频率、氧气浓度、二氧化碳浓度、心率、血压等等。运动心肺能够很直观、确切地反映运动能力是否受限，是通气问题还是心血管问题。

　　WHO 公布数据显示，身体活动不足已成为影响全球死亡率的第四大危险因子，每年有6% 的死亡率与身体活动不足有关，我国88% 的成年人运动不足，运动不足已经成为超重肥胖高发和导致慢性病的重要因素。健康中国2030 要求推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健康身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用。

　　对于慢性病来说，运动是预防更是一种治疗手段。国际慢性病运动康复领先于我国，主要在于：一是有医保支持，相关政策比较完善;二是有独立的康复医院或运动康复科、有系统的转运体系(有病人管理体系);三是心血管科将心脏康复作为必要组成部份;四是有足够的场地、设备和工作人员。

　　相比之下，我国只有极少数几家医院开展心脏康复，康复领域更关注肢体康复和神经康复，心血管疾病治疗更关注药物和手术。医生缺乏相关知识，更多关注运动风险，患者缺乏意识，担心风险，缺乏医保支持，基层和社区都面临空间、设备、人员和技术等多方面的不足。

　　但是令人欣喜的是，近年来运动康复在国内发展风起云涌，从综合医院到社区，开始走入寻常百姓家。展望运动干预的未来，医用远程运动康复监测设备的研发和使用将促进家庭康复的发展，三级医院-社区-家庭连续式运动康复以及家庭自助运动康复可惠及更多患者。

　　运动干预有基本原则、运动测试、运动监测、效果评价四个核心问题。首先基本原则是兼顾安全性与有效性。当病人运动强度较低时安全性更好，但效果可能比较差;

　　做一些强度运动时，就有可能安全性不高，在兼顾运动安全性和有效性的基础上又会涉及到一个精准运动的问题，只有精准运动才可以支撑这两点。

　　其次是运动测试的专业性和普适性。目前的运动测试方案有很多，比如说心肺运动试验的优势是参数丰富、结果精确，运动负荷试验则成本低、易操作。我们应该尽量实现适宜技术的转化，比如病情比较复杂的病人要进行更专业化的测试，一些风险较低的病人则可以适当采取一些简化方案。

　　再次是运动监测的准确性和实用性。运动管理不做监测很难掌握病人的情况，检测不可或缺。最后是效果评价的单一性和整体性。运动有一些直接效果，如纠正生活方式、保持健康体重、改善多项指标、改善精力状态;还有一些间接效果，如协助饮食干预、提高健康素养、促进整体健康、延缓衰老进程。

　　需要用关键技术解决核心问题：风险评估技术、运动测试技术、运动指导技术、远程监测技术和信息处理技术。

　　运动不足是2 型糖尿病的独立危险因素，美国运动医学会和美国糖尿病学会都高度推荐体育运动，尤其是规律的有氧运动作为2 型糖尿病预防和治疗的重要手段。运动首先可以增加葡萄糖转运蛋白4含量，增强骨骼肌对葡萄糖的转运。二是改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性;三是预防并发症，改善生存质量。

　　传统的有氧运动疗法包括：一是步行运动疗法，二是游泳运动疗法，三是太极拳运动疗法，四是八段锦运动疗法，五是球类运动疗法，六是健美操运动疗法。

　　新兴有氧运动主要有：一是运动游戏疗法，与单调枯燥的其他运动项目相比，运动游戏能极大地提高2 型糖尿病患者的运动兴趣，并使训练更持久化。第二是广场舞疗法。第三是太极柔力球疗法。第四是全身的振动疗法，根据振动的方向，振动训练可分为垂直、水平和以水平面为轴的摆动振动3种模式，现已逐渐演变成人们有效的训练方法。

　　如何做到既注意运动形式的新颖性，以提高2 型糖尿病患者参加运动训练的积极性，又考虑到运动的安全性和风险性，防止运动损伤或低血糖事件，以及如何确定不同剂量、不同强度、不同持续时间组合的有氧运动疗效等，是当前2 型糖尿病运动疗法中存在的主要问题。

　　对有氧运动能力是生命体征这一点我们的关注还远远不够。一项运动试验研究了男性研究对象的运动能力与死亡率，试验共纳入了6213 例男性，将这部分人群分为冠心病组和正常组开展踏车试验，一共随访了6.2 年，终点是死亡。

　　研究结果表明：①运动能力低的正常受试者(< 6MET)与运动能力低的冠心病患者(< 5MET)全因死亡风险最高且风险程度接近; 运动能力最高的正常组( > 13MET) 和冠心病组( >10.7MET)，死亡风险均最低;运动能力最低五分位组的死亡风险达到高运动能力组死亡风险的4 倍以上;健康人运动能力低同样寿命短，心脏病患者运动能力强照样寿命长。②将COPD/ 高危人群按照运动能力分为3 组比较，校正年龄因素后：高血压、COPD、糖尿病吸烟、肥胖及高胆固醇血症组显示了一致的结果即：低运动能力组死亡率均较高，不论高危人群还是COPD 患者运动能力低寿命短。③运动能力对于预后的判断价值优于传统指标，运动能力每增加1MET，生存率提高12%。

　　后续类似大量研究结论一致，不论年龄、性别、人种(白人与黑人)。有氧运动能力每增加1MET 生存率提高10% ～ 30%。有氧运动能力可以反映整体功能、生命的本质和生存的质量。应该以有氧运动为基础，将阻抗、柔韧性、平衡训练为必要补充。

　　相关报道称，喝甜菜头汁有可能有助于提高运动成绩。不管是短距离、中距离还是长距离跑，如果喝了甜菜头汁，速度都可以显著增加，同时可降低心率。

　　人们做了很多研究，发现这些效果与甜菜头汁所含的硝酸盐有关。喝了甜菜头汁之后，其中所含的硝酸盐会被口腔内细菌转化成亚硝酸盐，被吸收进入我们的消化道，最后影响体征指数。

　　硝酸盐广泛存在于蔬菜之中，每100g 芹菜、山萝卜、水芹、萝卜、红甜菜头、芝麻菜、菠菜中硝酸盐的含量大于250mg。蔬菜中所含的大量硝酸盐，可以在体内缓慢地转化为一氧化氮，而一氧化氮是一种非常强力的血管扩张剂，能够改善血液循环，降低血压水平，改善血管内皮功能。但是硝酸盐和蛋白质在一起会产生亚硝胺，亚硝胺是真正的致癌物，加工肉类是致癌性非常强。维生素C 虽然可以抑制亚硝胺的形成，但是不能减少肠道内产生的亚硝胺。

　　脑卒中发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、费用高。2017 年长沙市市区人口375.76 万(含农村731.15 万)(来自长沙市医保局公示信息统计，不含省医保)：卒中急性期住院24350 人次，费用292 亿，均次费用11995 元;卒中康复期住院15655 人次，费用87.7 亿，均次费用5571.6 元。

　　脑卒中的发病因素很多，分为可调控因素(高血压、高血脂、糖尿病等)、可改变因素(不良饮食习惯、久坐的生活方式等)和不可改变因素(年龄、性别、家族史、种族等)。

　　一般的干预预防、治疗和康复是互相分开的，而湖南脑卒中的模式是将预防、救助、治疗打造成一个闭环。在湖南省卫计委指导下组建湖南卒中联盟，包含了50 多家综合医院(救治+ 早期康复+ 二级预防)、康复医院(二级康复+ 三级预防)和社区卫生服务机构、乡镇卫生院(一级预防+ 三级康复+ 社区管理)。联盟有Logo、章程、议事规则、技术规范、信息共享、统一培训，实行先救治、后付费，联盟内实现了检查结果互认和双向转诊。

主要邀请慢病示范区代表和各地慢病防治相关工作人员，分享示范区工作实践和地方慢病防治的典型案例。

　　经过两年示范区的建设，静安区的慢性病综合防控工作机制进一步完善，模式不断创新，内涵持续深化，覆盖人群也不断扩大。创建成效主要体现在：健康政府管、健康卫生管、健康自己管。

　　首先是健康政府管，包括政策顶层设计、防控平台搭建和社会氛围营造。开展了以下三方面工作：一是推进一个工程，“康健工程”被列为区委十大民心工程之一;二是强化两级管理：通过开展街镇管理不断提高社区健康管理能力;通过推动部门协同集约资源形成合力。目前已培养300 名健康管理师和100 名公共营养师，在9 个街道建立了健康驿站，170 个康健苑。三是力推三项措施(三减三健，有效倡导全面健康生活方式;注重全民健身，加强基础设施建设;形成健康氛围，积极创新健康促进方式)。

　　其次是健康卫生管，一是依托联合体建设，共享分级诊疗资源。二是考核评估更加科学，确立了各个社区服务中心每年的中心标化工作量考核质量评价系数体系。三是管理服务更加精准。分类监测种类增加，调查评精确科学，慢病管理覆盖更广，疾病筛查重点突出，家庭医生主动签约，慢病管理精细贴心，信息技术支撑，慢病管理成效凸显，二三级医院确定方案，延伸处方方便居民，分级诊疗机制畅通，全程闭环管理形成，人生终站舒缓疗护，全人全程健康管理。

　　最后是健康自己管。居民防病意识不断提高，健康管理形式多样，楼宇白领健康备受关注。

　　2011 年宁波市启动智慧健康保障体系建设(五个统一、六大任务)，至2013 年基本完成市、县两级区域卫生信息平台建设，实现了全市人口健康信息的互联互通、信息共享。2016 年8 月宁波市区域卫生信息平台通过了“国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度等级”全国最高等级四级甲等测评，是疾控信息化建设的基础之所在。

　　2017 年，实现全省首家以地市为单位慢性病智能平台直报切换。2018 年，实现国内首家慢性病智能平台直报系统。基于居民电子健康档案的区域卫生信息平台，全市10 个县(市)区完成与市级平台对接。实现对服务对象管理、人群干预、个体追踪管理和效果评价的慢性病综合干预功能，最大限度提高慢性病人群干预效果。

　　宁波基于信息化建设开展健康管理工作主要有如下体会：首先是采用疾控机构、综合性医院和基层社区卫生服务中心三位一体、针对重点疾病分级管理模式，结合家庭医生制服务，围绕高危人群进行健康管理是慢性病健康管理非常有效的模式。二是基于家庭医生制服务，如何拓展慢性病健康管理是落实分级诊疗的有效途径，也是实施慢性病有效管理非常重要的平台。三是基于信息化的物联网技术等新手段，应该成为慢性病有效管理非常重要的内容。

　　面对辖区居民日益增长的健康需求，区政府主动担责，利用多部门合作机制防控慢病，以预防为主为指导原则，积极将义工和社工纳入慢性病健康教育队伍中来，同时结合专业防治机构的支持，使区健康教育实现由点到线及面的工作，探索出一条“健康双工+ 慢病专业队伍”联动防控慢病的新模式。

　　目前全区参与医疗卫生相关工作人员数量：28 人(专职)+600 人(兼职)/1200(全区社工);1578(医疗)/30 万(全区义工)。双工联动模式的特点：一是目标明确，二是职责清晰，三是政策导向，四是协议保障，五是平台支持。健康双工的一、二、三联动工作机制：一是一个原则，即全民参与、共建共享，二是两大任务，即全民健康生活方式行动(健康教育健康促进)和基本公共卫生服务计划(协助开展基本公共卫生服务)，三是三种模式，即社区主动、学校主动、医疗主动。

　　成效方面：一是资源互补齐发力，实现了人财物多渠道联合;二是平台多样重实效，搭建或开放了一系列平台，初步形成全社会关注健康、参与健康的社会氛围;三是服务多元促民生，开展了多元的活动和服务来促进健康;四是双工联动满收获，提升了居民的参与性和获得感满意度。

　　存在问题：义工队伍大而零散，社工队伍不稳定，流动性较大，增加业务培训难度;各种活动以打包的方式纳入购买合同，没有专项活动经费预算，限制活动数量、形式和规模。

　　通过疾病负担研究，可以看出影响居民死亡和期望寿命的主要因素。从全国层面来讲，影响期望寿命前5 位因素分别是：脑血管疾病、缺血性心脏病、道路伤害、慢病疾病和肺癌。

　　如何管理自己的健康?我们推崇个性化的健康服务，特别是现在信息的发展，包括大数据、人工智能技术的运用，完全可以做到精准干预，精准实施健康管理，比如制定适宜的干预处方，包括膳食处方，心理处方，药物处方、运动处方等等。

　　怎么评价个体干预效果?主要是评估项目执行前后目标人群相关指标的变化：健康知识、态度、行为的变化、健康状况(包括生理和心理健康指标，疾病与死亡指标等)、生活质量(生活质量指数、日常活动量表、生活满意度指数等)。

　　总体来说，数据在未来健康中国建设包括慢病防控方方面面都会起到一个非常重要的作用，而数据质量和数据共享是基础，只有共享才能产生更多的价值。另外，慢病防控一定要用智能的手段，可以参考很多地方的做法和适宜技术。最后大数据和人工智能的发展一定是做好慢病防控、为健康中国建设插上的翅膀。

　　大量研究表明，无论是农村还是城市，慢病家庭的灾难性卫生支出发生率和发生强度都高于非慢病家庭。早发现、早预防是治疗慢病最有效的方式。

　　推动慢病防治的措施战略：一是制度完善：实施早诊早治、及早干预。包括完善政策环境、医保支付方式改变、设立健康管理险、促进慢性病早期发现、开展个性化健康干预;二是广泛社会动员：控制危险因素，个人与家庭赋能。包括建设健康的生产生活环境、推动慢性病综合防控示范区创新发展、推进互联网创新成果应用、强化群众主动健康管理意识与能力、动员社会力量开展防治服务;三是统筹社会资源，联通防治管康复体系。包括强化医生防治管理的意识(二三级医院)，紧密型医防联合体建设，健康管理师队伍建设。四是加强科技支持，促进监测评价和研发创新。包括完善监测评估信息体系，开发适宜技术，创新监测、评价与管理手段。

　　大数据时代的慢病管理，数据驱动方面主要是标准化下整合打通，采集、传输、储存、分析和应用等;数据类型方面主要包含社会、经济、人口、环境、健康等，应打通“爬”数据技术;数据应用方面主要是个体诊断与防治、群体预测与干预、政策制定完善与评价。

主要邀请部分医院院长和慢病防治专家，分享县域慢病防治方面的策略与模式。

　　我们强调质控的目的是让所有的临床医生遵守指南，尽快为急性冠状动脉综合征(ACS)患者使用该使用的药物和治疗措施。胸痛中心共有15 项质控指标，其中包括：首次医疗接触到双重抗血小板治疗(FMC2DAPT)时间、ACS 患者24 小时强化他汀治疗比例、β 受体阻滞剂比例、出院带药符合指南推荐等等。2017 年1-9 月，FMC2DAPT 平均时间为40 分钟，平均达标百分比为31%，相比2016 年同期基本持平。平均24 小时强化他汀治疗比例为62.92%，相比2016年同期比例有较大幅度提升。平均β 受体阻滞剂比例为52.45%，相比2016 年同期比例提升较大。平均出院带药符合指南推荐为87.25%，相比2016 年同期提升明显。总体来看质控用药现况有改进，但与指南推荐仍有差距。

　　应遵循指南尽早启动ACS 的用药管理。快速有效的血小板抑制是STEMI 早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善预后。中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)推荐起始中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物。降低LDL-C 可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展。ACEI/ARB 长期应用可显著减少心血管事件的发生。长期规范使用改善药物，做好二级预防，控制心血管疾病的发生和发展。

　　近25 年间，我国是医疗质量进步幅度最大的国家之一，HAQ(医疗质量和可及性)指数由49.5提升至74.2，进步幅度位居全球第3 位，然而绝对排名仅居第61 位，仍有很大的进步空间。

　　了解医疗质量的概念至关重要，质量是建立一切的基础。质控指标是一种有证据或者共识的可测量的绩效元素，可用于评估质量，并进一步改变服务所提供的质量。2017ESC 急性心肌梗死治疗指南新增了质量指标章节。

　　胸痛中心(CPC)的建设步伐也在不断加速，自中国胸痛中心总部官网于2016 年9 月1 日上线以来，截止2018 年4 月13 日，注册机构会员数量突破3000 家。形成高危胸痛救治绿色通道和ACS 全程质量管理。CPC 的15 项质控指标中4 项与β 受体阻滞剂、他汀使用相关，早期使用BB 可降低STEMI 患者全因死亡风险达44%，众多指南一致推荐ACS 患者应长期服用BB。落实到血脂质控，ACS 属于极高危患者，需要强化降脂，国内外权威指南均推荐ACS 患者尽早启动他汀治疗，他汀有效降LDL-C，实现ACS 患者获益，CPC 质控数据显示，2017 年ACS 患者BB 使用数量和比例较2016 年明显提升，但较指南推荐仍有很大差距。响应国家政策号召，完善医疗质量控制与持续改进的制度是CPC 的重点工作之一。BB 的院内使用以及出院带药率是CPC15 项质控指标的重要组成部分。未来应进一步规范化BB 的治疗，加强对质控数据的审核，并且不断探索更好的质量管理方法，从而促进医疗质量的持续改进。

　　有研究数据表明，中国糖尿病患病率已达11.6%，超过世界平均水平。中国2 型糖尿病患者常合并多重危险因素，3B 研究是一项多中心、观察性、横断面研究，全国6 个地区606 家医院参加，共纳入25,817 例2 型糖尿病患者，旨在了解患者血糖、血压、血脂控制情况及治疗模式，研究表明：72%糖尿病患者合并高血压或血脂紊乱;相比单纯糖尿病患者，合并高血压和血脂紊乱的糖尿病患者心血管疾病患病比例更高。中国2 型糖尿病患者合并多种代谢紊乱且整体控制率堪忧，60% 的2 型糖尿病患者合并高血压和(或)脂代谢紊乱;58% 的2 型糖尿病患者合并超重/ 肥胖(BMI ≧ 24kg/m2);血糖、血压、血脂同时达标的患者比例仅为5.6%。

　　新证据：SUNSHINE 研究证实沙格列汀5mg 单药或联合二甲双胍治疗24 周，可以降低HbA1c达1.61%。SMART 研究证实使用24 周，沙格列汀5mg/ 天降糖疗效与阿卡波糖300mg/ 天相当。SMART 证实沙格列汀胃肠道不良反应显著低于阿卡波糖，低血糖发生率相当。新靶点：肾脏是糖尿病血糖管理不可或缺的靶点。2 型糖尿病状态下，肾脏葡萄糖重吸收明显增加，加重糖尿病的高血糖状态。SGLT-2 抑制剂抑制达格列净肾脏葡萄糖重吸收，排出多余葡萄糖，改善糖代谢同时具有减重、降压等多重临床获益。

　　基层慢病管理存在问题和症结：一是信息相对闭塞，筛查能力弱，管理效率低。二是管理方式非常被动，管理质量差。三是数据缺乏协同共享，基本医疗和基本公卫各自孤立。四是百姓获得感差，依从性低。我们做的探索和尝试主要包括：

　　一、大力推行“三个一”工程，即一张功能全面的居民健康卡，一份真实完整的居民电子健康档案，一个触手可及的家庭医生。

　　二、建立区域内智慧医疗监控中心。为慢病患者提供个性化干预和精准治疗方案。当管理对象的心率、血压、血糖出现异常时，中心能第一时间收到报警。

　　三、通过医联体协同，成立远程诊断中心，并建立了高级健康顾问专家库。通过互联网让优质医疗资源高效下沉，让百姓在基层医疗机构也能享受到三甲医院的诊断诊疗水平。二级医院以上专科、主治以上建立高级健康顾问专家库。

　　取得成效：一、拓宽了慢病筛查渠道，提高管理率;二、规范电子健康档案建设(临床医生参与电子健康档案基本信息的维护，重点人群的筛查，慢病的实时随访;基本公共随访体检中，发现阳性值，及时推送给临床医生，便于临床医生尤其是家庭医生主动关注治疗。);三、提高医务人员工资效率，提升慢病管理质量;四、促进优质医疗资源下沉，促推分级诊疗。

　　我院的发展目标是依托 “一体三翼”九大发展战略和“六位一体”(医、教、研、防、经营管理、文化建设)的发展模式，建成：北京城市副中心之区域医疗中心;“以器官系统为基础，以疾病为核心”学科建设的示范基地;优势学科成群，拥有杰青、学者的学院型医院。

　　整合医学的三种模式分别为：以病种为主体、多学科协作模式和以器官系统为基础。其中“以器官系统为基础”是以人体器官系统为基础设立科室，从人员、技术、病源、设备、教育和管理等多方面进行整合，此模式最具前瞻性，但在我国尚无大规模、系统性的医院改革案例出现。我院重点开展“以器官系统为基础，以疾病为核心”的学科改革，最终目标是以病人为中心，实现“精准医疗”。

　　目前学科建设方面，全院共有35 个学科106 个临床医技科室，14 个区域重点学科，全面启动“以器官系统为基础，以疾病为核心”学科建设，变为28 个中心。科研方面，推进疾病样本库建设，与张家湾镇政府合作建立居民健康样本库，已完成4.7 万人，预计完成区域百万人口。根据目前采集的样本建立高血压、糖尿病、高血脂症、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等不同慢性病的疾病样本库。

　　中国慢性呼吸系统疾病患病率高，疾病负担重，死亡率高，具有严重危害，但患者知晓率低，对疾病认知不足，自我管理差。数据表明，中国慢阻肺知晓率低患者对疾病认知不足，自我管理差，41% 患者不知道自己患有慢阻肺，仅50% 的慢阻肺患者遵从医嘱用药，一旦病情缓解42% 的患者会停止用药。

　　专家共同呼吁推动呼吸慢病规范化管理进程。规范化管理的益处：一是提高诊断率，减少漏诊误诊;二是降低各项就诊费用, 具有良好的经济效益和社会效益;三是提高医疗服务质量和工作效率，改善医患关系和患者满意度;四是减少患者住院时间，提高病房周转率。

　　全程闭环管理可促进呼吸慢病规范化管理，改善患者依从性，提高长期获益。全程闭环管理包括院内的诊疗和患者教育，院外的随访管理和自我管理指导。门诊患者是较难管理的一个群体，做好随访管理，是慢病管理成功与否的重要环节。

　　呼吸慢病患者全程管理的问题与困惑：一、患者病源群体庞大，单靠医院一己之力难以力挽狂澜(系统管理、诊断标准、人员、资金、繁重的监测与患者教育工作等等)。二、三级医院的定位问题。三、慢性病复诊每次都到三级医院大部分患者做不到，迫切需要建立全市、全省、全国呼吸慢病医联体管理工作。

　　主要邀请信息技术、慢病防治等领域专家，围绕医保、医疗、医药“三医联动”主题，介绍信息技术在慢病防治工作中的应用探索。

　　2017 年, 医疗卫生机构构成94.56% 是基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构中4% 是乡镇卫生院, 村卫生室占了68%，诊所(医务室)占22%，门诊部+ 街道卫生院占2%。医疗卫生机构床位数医院占了77%，基层卫生机构占了19%。人员构成医院占了60%，基础医疗卫生机构只有33%，在基层医疗卫生机构内部乡镇卫生院人员占了36%，社区卫生服务中心占了11%。2017 年全科医生培训注册情况：社区中心和卫生院合计194833 人，占全科医生25.3 万人的3/4。

　　面临的挑战：一是发展不充分问题。基层待遇低、职业发展空间小“留不住人”现象日益突出。二是发展不平衡问题。基层卫生发展速度落后城市大医院发展速度，差距在拉大。三是居民服务需求日益多样化、高质量化，医疗卫生服务能力与居民需求矛盾日益突出。

　　下一步的重点工作：(一)将发展作为主要任务。贯彻落实好以基层为重点的卫生与健康工作方针，坚持解放思想，实事求是;坚持发展引领，群众受益;坚持提升能力，激发活力。(二)深化改革，增强活力。落实财政补偿，完善人事制度，完善分配制度。(三)多措并举，提升能力。从机构建设、设备配备、信息化水平、队伍建设、特色科室、整合资源、提升门诊医疗服务能力等多方面着手。(四)明确标准，实化举措。启动优质服务基层行活动。研究制定乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力标准，由于基层差异大，能力标准也不“一刀切”，标准的关键是服务，范围、数量、质量并重。

　　保障慢病用药当前政策重点：分级诊疗与用药衔接、药师队伍和药学服务、慢病用药长处方管理。

　　解决用药衔接的方法：一是发挥药店的作用，增加基层品种配备自由度;二是基层与对口医院共同管理药品购销(医联体)，三是发挥信息化和物流作用，医院配送上门，基层机构功能调整，增加配药服务功能;四是上级医院也要尊重基层用药，慎重提出修改。

　　上海、北京、浙江等地区和城市开展了长处方试点，试点反映出一些问题：一是部分试点地区实际需求有待释放，患者主动提出需求的比较少，老年患者需用多种药物，其它药品仍需就诊处方，必要性低;医生存在顾虑，主要对行动不便、出差、异地患者开具。其中上海需求相对较多源自特殊政策，社区药品目录未放开，通过签约服务才能获取。二是长处方开具者主要是大医院医生。患者主要希望解决大医院取药麻烦问题，要求社区医生开具长处方相对较少，长处方与延伸处方往往是一个处方，全科医生的指导性作用没有体现出来。

　　未来长处方推广还需开展配套政策工作，政策层面维持利益平衡，保证后续药学服务和随访质量、维持医疗机构收入平稳(提高医院诊疗/ 医事费)、优化相关收费和支付比例、处方承接者控制药品价格。

　　2017 年北京医保门诊费用占比高达65.5%，门诊占了绝大多数，糖尿病、高血压在门诊费用占比里面占了30%。近年来我们做了一些工作来集中帮扶社区，比如一是社区优先认定医保定点机构。目前有1408 家社区占全部定点医疗机构总数的64%;二是提高报销比例，政策引导百姓到社区就医。我们将社区的报销比例提高到了90%;三是扩大社区医保药品报销范围，2018 年可报销医保药品数量进一步增加到2900 种;四是开放药量。打通了两个月“长处方”;五是政策环境宽松，不给社区下指标。

　　遇到的问题是政策出台不少，效果却并不理想。一是北京人口老龄化加剧的形势问题。2012-2016 年，60 岁及以上老人逐步攀升到329 万，人口占比达24%。北京市人口都集中是在50、55、60、65 年龄区间，对医保产生巨大的压力。二是政策发力不均，费用向门诊偏移。三是分级诊疗初见成效，后续工作仍然任重道远。总体趋势是病人下沉到基层，但结构依然十分不合理，医疗机构数量和医保费用的匹配度严重倒置，社区医院数量上占比60%，但医保费用只占24%。

　　未来的方向：首先是转变观念理念。将医疗费用投入到健康管理，才能够在未来节省更多经费。其次是三医联动缺一不可，医疗一定要加强基层机构建设，提升社区服务能力。医药要减少药品流动费用，建立正确的价值导向。再次是继续深化医保支付改革，逐渐采用按人头付费，把糖尿病、高血压等疾病一年按人口费用包给基层医疗机构，让医疗机构能更好地运作慢病基金。

　　慢病管理一定要基层参与，而且主战场在基层，基层如何才能做好慢病管理?

　　第一是如何确保基层有活力、有积极性、有愿意去开展工作。这是现阶段所有问题的焦点，是要解决的关键问题。我省开展了基层卫生综合改革，以激发基层活力，调动人员积极性，分为四个步骤：一是一类保障(公益一类财政供给)，二是二类管理(二类事业管理)，三是放权，将用人权、做事权和内部分配权交由基层医疗机构的院长、主任。四是收住，实行目标管理责任制考核。

　　第二是围绕如何做好慢病管理，我认为在基层有以下要点，一是要利用家庭医生服务，实现医防融合。二是提高服务能力。家庭医生签约服务背后隐藏的是很关键的制度建设和流程再造，只有这两点做到位，家庭医生签约服务才能真正将为签约对象的服务做实做细，也才能真正落实十类重点人群和一般人群的签约工作。我省在家庭医生签约制度建设方面推出了家庭医生签约服务包，服务实行分类签约、有偿签约、差别化签约。流程再造方面，出台了家庭医生签约服务指导意见和标准，引导基层医疗机构改变观念，为服务对象提供医防融合的签约服务。

　　慢病管理最终落到两点：一是能不能提高患者的生活质量，二是能不能降低并发症。

　　我们来看患者责任对于慢病管理预期的重要性。第一个是意愿问题。慢性病是被大家忽略的一群人，一旦没有达到危及生命的程度，患者人群自身的重视程度非常低。第二是责任问题，患者对结果的预见性不那么重视，也没有预见，最后直接影响他的行为。所以患者的自我管理意愿和责任对管理结果会产生重大的影响。

　　如何让慢性病患者为自己负责，具有更好的依从性?可以发挥商业保险在促进患者责任方面的作用，针对慢病患者推出慢病并发症保险，筹资可以来源于药商支持、个人自筹或其他途径。商保公司通过把保障责任赔付与慢病过程管理关联，合同约定基于规范管理给付条件，激发患者按照慢病管理的规范进行自我管理，同时监督签约医生规范管理行为。

　　一致性评价对整个医疗卫生的行业应该会有非常深远的影响，具体有四重现实意义：一、有利于提高药品的有效性。二、有利于降低百姓用药支出，节约医疗费用。三、有利于提升医药行业发展，进一步推动医药产业国际化。四、有利于推进供给侧结构性改革。

　　2011-2015 年间，主要发达国家有价值1200 亿美元原研专利药到期，其中绝大部分市场份额被价值220 亿美元的仿制药所替代，由此带来的医疗费用缩减更是高达980亿美元。我国共有16 万8 千个品种，其中进口的4300 个。2 千多个进口品种占三甲医院在用药品的80% 以上，16 万多个国产品种占比不足20%。

　　仿制药一致性评价有利于合理用药经济性。目前国内首批通过一致性评价的17 个品种，在国内市场的销售额约为150 亿元，仿制药的综合使用比例在25% 左右，远远低于国外水平。如果推动通过一致性评价品种对于原研品种进行替代，将会大幅降低医疗资源，节省医保费用，仅首批通过一致性评价的17 个品种，就会带来将近50 亿的医疗资源节省。

主要邀请慢病防治临床专家，分享血糖、血脂和血压管理的最新实践经验以及相关的适宜技术。

　　基层高血压管理基本要求：组建高血压管理团队、配置基本设备、保障基本药物。

　　一是依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成的高血压管理团队。通过签约服务的方式，为辖区内高血压患者提供规范服务，团队中的家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员。

　　二是血压计是最基本的设备。推荐使用经认证的上臂式电子血压计;允许使用传统的台式水银柱血压计。血压计应定期校准。不推荐使用腕式或手指式电子血压计。其他应配备设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机，定期校准。还需准备测量腰围的软尺。有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声波设备、胸部X 线检查设备及眼底检查设备等。

　　三是基层医疗卫生机构应配备下述五大类降压药，即A：ACEI 和ARB(ACEI 与ARB 降压作用机制相似，应至少具备一种);B：β 受体阻滞剂;C：CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压;D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。

　　高血压患者的降压目标是：收缩压< 140mmHg 且舒张压< 90mmHg。年龄≥80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压< 150mmHg 且舒张压< 90mmHg。

　　血脂指南一个非常核心的内容，是总体心血管危险评估。依据ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，总体危险评估是血脂异常治疗决策的基础;总体危险评估应按推荐的流程进行;对年龄<55 岁人群应关注心血管病余生危险。

　　ASCVD 余生危险评估适用于10 年ASCVD 发病危险为中危且年龄小于55 岁者。具有以下任意2 项及以上危险因素者，其ASCVD 余生危险为高危。这些危险因素包括：(1)SBP ≥ 160 或DBP ≥ 100mmHg(2) 非-HDL-C ≥ 5.2mmol/L(3)HDL-C < 1.0mmol/L(4)BMI ≥ 28kg/m2(5) 吸烟。

　　根据指南中“中国ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准”，心血管病人的胆固醇理想水平为LDL-C 小于2.6，非-HDL-C 小于3.4，这一点目前尚未得到足够的重视。

　　血脂异常的检出：利用常规健康体检、日常诊疗等。检测频率：20 岁以上者：至少每5 年测量一次空腹血脂;40 岁以上男性和绝经期后女性: 每年进行血脂检查;缺血性心血管病及其高危人群: 每3-6 个月测定一次血脂;因缺血性心血管病住院治疗的患者: 入院时或24 小时内检测血脂。

　　脑卒中是目前危害中国居民健康和生命的主要慢性病;脑卒中的发病率、死亡率在中国仍居世界高值;调查显示，中国农村地区卒中患病率、发病率上升较快;脑出血在所有卒中所占比例(24%)明显高于发达国家;从地区分布看，东北地区、中部地区、西北以及北方地区是脑卒中高发区，地区差异的确切原因有待深入研究。

　　防控策略建议：一是农村居民目前已成为脑卒中的重灾区，所以今后一段时期的防控重点应转向农村地区。二是防控措施以宣传教育为主，使人们逐步重视并注意改善不良生活习惯，提高防病和自我管理的知识、能力。三是脑卒中高危人群筛查、卒中早期预警以及早期干预管理是有效的措施。四是疾控系统和医疗专业队伍的合作防控慢病是唯一的出路。

　　1994-2001 年，2.5 万队列人群前瞻性研究(随访7 年)，建立了脑血管功能积分定量评估脑卒中风险的方法。应用脑血管功能积分预警卒中：敏感度>80%，特异度67.7%。

　　需要进行脑卒中风险评估的人群：高血压患者、心脏病患者(冠心病、风心病、房颤)、糖尿病患者、血脂异常、短暂性脑缺血发作、颈动脉狭窄、吸烟、肥胖、脑中风家族史、> 40 岁的男性和> 50 岁的女性(欧洲指南)。

　主要邀请健康传播、健康教育领域专家学者和各地的一线健康教育工作者分享健康教育、健康传播的经典案例，实践技巧。

　　我们开展健康管理、慢病管理、健康教育、健康传播，自身应该有健康之道。知识的力量不仅取决于其本身价值的大小，更取决于它是否被传播，医学知识的价值也在于它能否转化为人们保护促进自身健康的能力、技术和力量，否则医学知识没有价值。

　　健康传播的目标：一是提高人们对健康信息的认知能力，二是提高人们实现健康目标的自我效能感。要实现健康传播有5 个要素：谁来传播、传播什么、怎么传播，传播对象是谁，取得什么效果。

　　应善用公众名人的影响力达到我们传播目标，一般而言具有影响的舆论领袖、业界权威作为传播者都会起到很好的效果。传播内容主要选择对老百姓有用的、重要的、关键的核心信息，需要注意的是，健康传播除了要科学、准确以外，还应该美好、动人，我们常说健康传播有三个层次，最低层次是讲知识，其次是讲道理，最高层次就是讲故事、讲艺术，通过艺术的形式润物细无声，帮助百姓学习了健康的知识、技能。

　　当前我国健康促进领域的重点工作分为三个层面：政府层面、社会层面和个人层面。政府层面把健康融入所有政策，重点工作包括：宣传倡导和理论研究、建立长效机制、跨部门健康行动。社会层面创造健康支持性环境，重点工作包括：生态自然环境、区域健康促进、场所健康促进。个人层面提高人群的健康素养水平，重点工作包括健康教育、体育健身和健康传播。

　　健康促进县(区)建设是当前健康促进工作的一项重要抓手和基础性工作。2014-2018 年，分三批启动了196 个全国试点，2014-2017 年，各省份启动了300 多个省级试点。自2018 年起，健康促进县(区)建设全面开展。健康促进县(区)在慢病防控领域主要做法：一是政策制定：健康融入所有政策、健康影响评价、多部门行动;二是环境改善：各类健康促进场所(学校、医院、机关单位、企业、社区、村、家庭)开展慢病预防控制的健康教育活动、城市规划、锻炼设备设施等;三是健康素养促进：提高慢性病防治素养。

　　健康促进县(区)建设提高了居民健康素养水平，促进了健康生活方式的养成。第二批健康促进县(区)城乡居民健康素养水平为19.57%，高于全国水平(2016 年11.58% )。其中慢性病防控素养为20.67 %，也高于2016 年全国水平(11.48%)。15 岁及以上人群的吸烟率为21.69 %，低于2015年全国总体水平。成人经常参加体育锻炼的人口比例为38.76%，高于全国总体水平。

　　我想分享三组概念，第一是对话，意见竞争的问题。我们今天所处的信息传播环境又将发生颠覆性的变革，所有人都在跟你抢夺注意力的资源，是一种直接的、剧烈的、强势的意见竞争，整个健康教育、健康促进系统面临着加入到意见竞争当中去这样一个尴尬的处境。我们必须由所谓斗争、对抗的概念，马上转化为对话的观念。发布的健康信息一定是可对话、具备对话的势能和价值。通过对话的观念，重构整个健康教育和健康促进的话语体系。

　　第二个概念是价值认同。只在事实、专业、科学的层面强调健康，很难唤起在这些层面的认同。人对某个事物、某个专业、某个领域我们知识的认同，说到底最强大、最基本、最持久的认同是价值认同，能不能侵入到人的情感、尊严、道德、审美层面，在科学、权威的事实认同之上，还要建立价值的认同、价值的世界。

　　第三个要讨论的概念，我们到底和健康促进和健康教育的对象是一种什么样的关系?没关系，没传播，建立起一个关系网络、态度空间、意义空间，形成行动共同体非常重要。

　　慢病防治过程中，我们应该从传统的疾病防治模式转向健康管理模式。目前基层医务工作者开展慢病防治时往往有一个常见误区：给病人血压、测好血糖、掌握生命体征就行了。其实，这只是简单的疾病防治模式。健康管理模式下医生除了看病、指导用药外，更多需要通过与病人的交流，引导病人改变态度和行为，更多需要体现医生的人文精神。

　　CDSMP(慢性病自我管理项目)和传统健康教育最大区别在于两点，一是传播方式不同，改变了传统教育被动输入的模式。二是运用心理学方法，引导患者应对负面情绪、改善常见的疼痛、抑郁等等问题。项目总共有6 周课程，适合于所有慢性疾病的管理。

　　无锡市以项目为先导将课程进行推广，逐步推行自我管理技能传播，由原先的“科研行为”转化为“推广行为”，从“研究者行为”转化到“政府行为”。将项目作为慢病示范区创建的一个重点内容，在社区进行推广，并始终坚持项目实施和评估同步推进，取得了令人满意的效果。下一步我们将对项目进行拓展：一是拓宽传播人群(拓展到高危人群); 二是拓宽传播途径; 三是进一步拓宽传播内容。

　　健康教育的三大重点，分别是针对重点场所，针对重点人群和针对重点疾病。按照世界卫生组织的策略，针对重点场所人群开展健康促进是非常有效的工作。2030 可持续发展中的健康促进《上海宣言》提出，城市和社区是实现健康的关键场所。

　　健康促进场所创建，首先要采取广泛的社会动员与社会资源整合。一定让决策者了解健康促进场所的重要性，了解这些基本的策略和要求，只有将健康促进的工作真正融入到每一类场所的全部政策、制度和环境中，才能更好地解决主要问题。第二是创建过程中开展调查、社区诊断非常重要。在场所创建时，对不同的场所、不同的人群开展基线调查来明确不同的危险因素，确定目标人群，实施干预，最后进行效果评价。

　　健康促进学校和健康医院促进是比较成熟的两类场所。健康促进学校是以各种形式的健康教育活动，在学校场所开展有利于健康的环境和服务来促进家庭成员共同参与为学生的健康做出努力，提倡部门之间的合作，特别是教育与卫生部门的合作。健康促进医院目标人群首先是病人及家属，还包括医院员工、社区居民和健康组织，需透过全方位的思考，以及全方位的介入开展健康促进工作，综合发展健康促进医院，进一步促进大众健康。截至2017 年底，浙江省共创建健康促进学校1600 家(金牌186 家)、健康促进医院176 家。

　　主要邀请部分城市社区卫生服务中心主任，介绍社区的慢病防治工作实践与经验，并邀请政府相关机构领导和三级医院临床专家现场互动点评。

　　我们推出了“慢病先行、三师共管”的慢性病管理模式，以家庭医生为抓手、信息化为支撑实现了慢病的全程管理。

　　家庭医生围绕着慢性病围绕多、快、好、省四个字，多是基层常用药和大医院一致，慢性病签约对象可开4-8 周的长处方药;快是可提前3 天优先预约大医院专家门诊;好是享受团队个性化健康管理和慢病精细化管理，省是签约居民免门诊起付线、免二次以上住院起付线。

　　以信息化为支撑、通过“互联网+”实现慢病的全程管理，主要体现在以下八个方面：慢病早期筛查、慢性病登记报告制度、慢病全程关照网、分级诊疗区域协作平台、慢病患者分标管理模式、人工智能辅助诊断、厦门i 健康家庭医生签约服务平台、“互联网+”社区医疗服务。

　　取得成效：一是信息化夯实分级诊疗基础：全程管理率提高，慢病治疗效果提高，费用下降，自我管理率提高。二是分级诊疗初步形成：2016 年我市医院总门诊量同比下降3.13%，2017 年我市普通门诊量三级医院占比进一步下降5%，糖尿病、高血压等慢性病门诊量三级医院占比进一步下降5.9%。三是慢病患者得实惠，长处方、门诊费用一年省828 元，报销比例高，药品支出费用少，基层首诊意向达85.7%，满意度达94.71%。

　　基层慢病健康管理目前主要存在问题：一是慢病健康管理项目内涵不足，居民感受不强。二是基层医生慢病诊疗水平不高，居民信任度不高。三是医防脱节，难以做到防治结合，防治效率不高。四是慢病健康教育精准度有待进一步提升，实效性不高。

　　智能化的AI 监控管理项目分为防治结合两部分，一部分是心脑血管疾病风险评估系统，一部分是临床决策支持系统。主要有四大功能，可一键生成健康风险评估报告、治疗处方、指南依据和用药指导意见，心脑血管疾病风险预测及评估是基层医生的主战场，可以一键生成动脉粥样硬化性心脑血管疾病风险评估报告，包括风险评估结果、个性化检测标准值、个性化健康处方。临床决策支持系统也可以说是医生看病的导航系统，可以一键生成治疗处方、指南依据、用药指导，促成基层医生诊疗行为规范、同质。

　　项目充分体现了以健康为中心的发展理念，显著提升了基层医生慢病诊疗能力，有力促进了预防为主、防治结合服务模式形成，切实推动了健康大数据分析挖掘应用，有效深化了慢病健康管理服务内涵，明显增强了居民获得感和满意度。下一步我们将在现有基础上建立数据驱动的临床决策支持系统，自动寻找最优个性化治疗路径，实现治疗方案的“大众点评”，更多地利用大数据人工智能来推进互联网+ 慢病健康管理。

　　健康管理内涵随着经济社会的发展和人类对健康的理解也在不停地发生着变化，发展演变经历了四个阶段：提高基本医疗可及性、健康生活方式成为健康管理主要内容、社会经济因素成为健康管理主要内容、互联网+ 健康管理。

　　第一、健康管理服务体现了整合型思维，不仅体现在基层医疗卫生机构内部的整合(以全科医生为团队将基本医疗、预防和公共卫生的融合)，更体现了基层医疗卫生机构、上级医疗卫生机构和卫生系统外部门在医疗服务和非医疗服务提供方面的立体化、连续性、无缝隙衔接。第二、健康管理服务一定是分层次、分种类、分人群的。从级别分，根据辖区居民的主要健康问题分为基本服务包、非基本服务包;从种类分，可以分为各种疾病管理包、生活方式管理包、睡眠管理包、运动管理包、心理健康管理包、失能管理包、康复护理管理包等。在实际服务中，根据居民个体的健康状况，都是几种服务包组合后向居民提供。第三、健康管理服务是加强新时期基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设的具体表现，是解决人民群众看病就医需求的治本之策，是对现有医疗卫生服务模式、就医理念、就医秩序的深刻调整，是一项基础性、长远性、系统性的制度设计。第四，实施健康管理服务不仅需要以基层为重点，合理确定各级医疗卫生机构在健康管理服务中的职能，更重要的是体制机制的建立和保障体系的支撑。第五、健康管理服务一定要跟当地的理念、意识紧密联系，因地制宜，具有可操作性和实践性。

　　2016 年中国卫生和计划生育统计年鉴显示，2015 年城市居民心脑血管疾病死亡率为265/10 万，农村为298/10 万。70% 的中风和50% 的心肌梗死是由高血压引起的。根据2010 年第六次全国人口普查数据测算高血压患病人数为2.7 亿。

　　研究目的：基于2009-2013 年基本公共卫生服务项目投入，预测未来三十年高血压患者管理的产出。结论：基层高血压患者健康管理具有很高的成本效益，30 年内心血管疾病发病患者降低1.75 倍;死亡人年数降低60%;伤残年数降低约2 倍;累计收益8968-14814 亿元;增量效益成本比约36-59。干预效益主要来源于死亡年减少，即生命年损失的减少。先进性分析：研究利用心脑血管疾病风险预测模型，提高了健康产出估算的精确度和准确度;从疾病负担、伤残损失及死亡减少三个方面完善了效益估计;充分考虑全人群、患病人群年龄性别结构;长期估算对慢性病更适用，考虑贴现率和GDP 年均增速。局限性分析：数据来源多样、高血压血液患者数据为2009 年数据。

　　(未公开发表，数据请勿引用)

　　党的十八大以来，基层卫生工作始终作为重点领域优先发展。2016 年，全国卫生与健康大会确定了新形势下党的卫生与健康工作方针，将“以基层为重点”摆在突出地位。2017 年，十九大报告明确提出实施健康中国战略，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。《全国医疗卫生服务体系规划纲要》要求，倡导防治康结合、上下联动、医养融合，完善康复医疗服务体系，满足群众日益增长的康复需求。

　　为实现2020 年人人享有康复服务的目标，我省提出80% 基层医疗卫生机构应开展康复医疗服务。我们在工作中深刻体验到：康复有社区就有生命力，康复需要社区资源，慢性病人群大部分需要康复，康复指导与慢性病管理结合效率更高、患者满意度更高。

　　在慢性管理结合康复方面我们做了一些工作，比如建立CDMC 与雾化室;成立慢性病康复病区;社区康复与慢性病管理结合;老年人体检、特殊儿童体检与康复结合;家庭医生签约内容慢性病管理和康复项目;康复适宜技术与慢性病管理结合。

　　未来展望：一是慢病管理内容更丰富，康复介入更早：COPD、哮喘、房颤、肿瘤及筛查;二是管理更精准、全程、便捷：智能化穿戴设备与管理;三是完善慢病康复管理团队，纳入医、护、治疗师、营养师、心理咨询师。四是CDMC：慢性病管理科专人负责，团队管理、防治康高效融合。

主要邀请疾控、慢病防治等领域专家和部分企业界代表，分享在职业人群慢病管理方面的做法、收效和典型案例。

　　疾控机构开展职业人群健康管理具备人才优势、资源优势和技术优势，应具有三个功能：一是成为健康管理的技术指导和培训中心;二是成为健康管理服务的示范基地;三是成为健康管理信息的管理中心。我们通过六大行动明确了一个全人群，全生命周期的服务理念和服务过程。

　　开展健康管理主要是完成以下几方面工作：建环境、出政策、建机制、推服务，实现转理念和促发展。其中，健康氛围的创建是健康环境创建很重要的方面，省相关部门出台的多个配套政策为我们提供服务提供了很好的支撑。在形成理念、获得政策的支持后，我们开展了系统性的服务机构场所建设，全省疾控机构50% 以上都成立了健康管理中心。

　　个体服务方面，首先进行行为危险因素监测，监测的第二个环节是评估，主要采取团体解读的方式提供监测结果解读。在健康干预环节，开展系列主题讲座，包括监测、饮食运动、药物还有小组活动及竞赛活动。根据已有统计结果，管理人群三个月后血压和血糖的控制率提高了40%左右。

　　成效与思考：一是疾控机构的慢病管理服务能力得到了增强。二是大部分职业人群虽然思想上有认知，但是改变生活方式并不容易，所以需要营造良好的氛围来促成行为的转变。三是临床诊疗部分需要加强，希望更多的临床专家能够支持和参与此项工作。

　　根据对2013 年重庆市不同职业人群的危险因素分布情况调查，机关事业单位工作人员血压高值比例很高，包括高胆固醇血症、中心性肥胖，存在3 种及以上危险因素人员比例达11.1%，是慢性病的高风险人群。由此我们开展了全市机关事业单位慢性病高风险人群健康管理试点项目，开展了一系列的干预：如无烟单位的创建和维护、开展健身活动、营造健身食堂;开展健康讲座，每两个月覆盖一次;创建微信群，发送核心信息;对含3 项及以上高危人群个体进行个性化管理，每季度随访一次;配备计步器和健走干预等。中期评估表明，慢性病高风险人群干预前后相关健康知识知晓率、健康行为、危险因素聚集情况等都发生了变化，干预取得了一定的效果，但并不明显。

　　面临的挑战：一、高风险危险因素认识不足;二、部分干预对象配合差;三、干预内容与手段缺乏吸引力;四、从“知识- 行为- 健康效应”的转变需要漫长的过程。

　　未来发展方向：一是编制适宜的机关事业单位高风险人群干预工作手册;二是加强宣传教育，强化新媒体干预;三是引入可穿戴设备提高干预的依从性;四是线下与线上干预相结合强化运动与膳食干预;五是加强健康支持性环境建设;六是探索更适宜的干预措施与技术。

　　公务员群体对一个地区的社会经济发展起着重要作用，但他们一半以上的工作是以坐和站立为主，缺乏有效身体活动，由此导致的“超重及肥胖”、“血脂异常”等健康问题比普通人群更加突出。

　　项目主要目的是通过对区委大楼、干部职工人群的一种健康管理，探索在功能社区下如何开展职业人群健康管理的技术方案，希望将它应用推广到其他高科技园区或大型写字楼等功能社区。

　　我们确立了四大目标：第一个目标是希望能通过体检数据库找到慢病高风险人群，分析危险因素，制定个体化的干预方案，对危险因素进行控制。第二个目标是通过对危险因素的控制来降低慢性病早期的患病率。第三个目标是探索一种线上线下的健康管理工作模式。第四个目标是建立一整套技术干预体系。

　　采用的服务模式：提高服务对象“自我健康管理”的意识，以健康管理中心服务流程为主，结合微信平台、APP 推送体检和健康信息，实现闭环式的O2O(线上线下)健康管理模式。效果评估方法：根据高危因素的不同，以三个月为一个健康管理强化周期，一个自然年为年度质控节点进行服务对象的干预效果和依从性的个体和群体评估，以及项目实施过程的效果评估。2017 年1-12 月共检测651 人，其中重点干预66 人，普通干预336 人，健康教育249 人。干预后异常指标改善情况：干预三个月异常指标改善41 人，改善率为24.4%，干预六个月异常指标改善80 人，改善率为47.62%，干预九个月异常指标改善89 人，改善率为52.98%。

　　疾控中心开展职业场所防癌抗癌健康生活方式普及工作的经验：一是领导的承诺是工作的基础，领导承诺应该是很明确的几个指标，比如为职工创建癌症及其他主要慢病防控的支持性环境，营造全体职工共同关注的健康文化氛围等。二要做到环境改善。建设有利于防癌抗癌的的健康支持性环境。比如强调饮用水健康，最重要的饮用白开水，建设母乳喂养室等。三是健教宣传。进行多种形式的防癌抗癌宣传，提高职工意识，鼓励职工改变行为。四是全民禁烟。全面实施工作场所禁烟规定，并提供戒烟支持。五是健康饮食。帮助职工选择健康食品，鼓励健康饮食。六是促进锻炼。营造促进职工锻炼的环境，进行科学指导。七是体重管理。帮助职工达到并保持健康的体重，防止或降低肥胖的发生。八是疫苗接种。为职工提供癌症疫苗接种信息与接种机会，提供癌症筛查相关的健康体检的建议。九是患者关怀。为患者职工或家属提供优质医疗渠道并关注特殊需求。

　　依据《中国居民膳食指南(2016)》中的中国居民平衡膳食宝塔，每人每天盐推荐摄入量为小于6 克，而浙江省每人每天盐摄入量是9.7g，远超推荐水平。

　　研究表明，食盐过多会导致血压水平升高，限盐是高血压患者非药物干预的一个重要手段。2016 年年底，我们与中国疾控中心慢病中心联合开展了减盐防控高血压试点项目，截止2017 年5 月，完成了基线调查，10 月进行了数据整理以及报告的撰写，2018 年5 月完成了干预的准备，目前已经进行了综合减盐干预的启动。对减盐干预策略上的设计包括四个方面：一是政策体系的建立;二是大众宣传社会氛围的提升;三是工作模式的建立;四是依托现有平台进行相关支持性环境的建设。

　　选择在机关企事业单位中进行减盐干预，是因为职业人群有以下特点：第一是便于管理，第二是占了很大部分的人群比例。第三是有健康需求，但我们在进行健康管理时经常忽略该人群。第四是文化程度和健康素养较高，有一定的知识和信念，如果提供一些技术技巧和策略，其行为转变会可能会非常大。

　　经验体会：一是领导参与，领导重视有利于工作的开展。二是要继续探索在健康单位中开展减盐干预，发挥示范引领作用;三是要探索盐的快速定量评估或定性评价技术，加强项目的推广性。四是政策体系建设，如何在人财物和政策有限的情况下建立体系非常重要。

　　在企业实施健康管理，从理念上来讲，倡导身心全面健康，重点关注疾病未发生前的预防和保障。在方法上，主要采用基于健康医学模式的SIR-C 健康管理方法，包含四个环节：一个是健康检测，I 就是健康的辨识，通过对个体以及群体的一些健康危险因素来进行定量或者定性的评估。R 是健康行为干预，针对评估结果，将企业人群进行细分，并且提供个性化健康方案。C 是健康关爱，主要持续性动态地收集用户的一些行为反馈，并且及时给予健康建议、监督和预警，同时也要动态地评估健康干预方案所达到的效果，并且进行相应调整，围绕这些方案提供整套健康管理的工具。在检测环节，主要是关注智能化，包括一些体检报告的智能化、电子化系统，健康小屋系统，包括智能可穿戴设备的数据采集系统等等。辨识环节关注专业化，基于专家共识提供的健康风险评估，以及健康大数据的亚健康系统，形成详细个人的健康管理报告。

　　由于涉及的面多而广，我们需要与很多合作伙伴一起打造一个生态圈，提供全方位的服务，包括体检中心、医院，各种智能化的健康设备的企业，第三方的健康产品和健康服务的企业，也会与健康保险公司合作，专门针对企业客户提供个性化的健康保险产品。

　　讲堂现场，葛凤麟教授给市民朋友们介绍他的“秘密武器”——“葛氏捏筋拍打疗法”，他现场演示了颈椎病、肩周炎、腰腿痛、膝关节炎的家庭自我保健治疗的放法。只见他用“拍子”在患者身上进行轻重不同而有节奏的拍打，他说拍打疗法可促使气血畅通、肌肉放松，毛细血管扩张，加速气血的循环，而治疗某些疾病。

　　“葛氏捏筋拍打疗法”的用具最初选用木槌、木杵等，葛氏传人把它改进为钢丝拍子。因为钢丝拍子比较便于制作，可以根据自己的需要进行塑型，富有弹性、便于操作掌握，进行有节奏的弹打，且易于接受，临床效果也明显比其他用具要好。拍打疗法是作用在人体皮肤、肌肉、筋腱上，其作用按一定路线，部位比较宽广，因此拍打部位一般称为面和线，如背后三条线，上肢内侧面等。

　　“久坐很少动，颈肩腰腿痛，身体吃不消，如何去防控?专门去运动，时间又没空，本想到户外，雾霾很严重。究竟怎么弄，锻炼真头痛，胥江来推荐，首选微运动。五禽微运动，多练少病痛，蛙鹅猫熊鸡，来把健康送。”清华大学微运动推广大使胥江一开场就来了段“顺口溜”，逗得台下观众哈哈大笑。

　　据介绍，微运动是一种时间短，动作小，可以促进血液循环，缓解身心疲劳，改善身体健康状况的微小运动。伸懒腰、打哈欠也是人体自带的一种微运动。微运动不受时间和场所的限制，只要你方便，随时随地都可以运动。作为五禽微运动的创始人，胥江解释道：“ 五禽微运动与广播体操、广场舞相比，短小精干，随时可练;与《五禽戏》　　相比，更单一，更易学，更机动灵活。”他倡导办公一族在足不出户的情况下，利用“零散” 时间“微微”地动一下，达到锻炼身体，促进健康的效果。

　　“你身上的每一块肥肉都是你亲口吃出来的，你说你还有什么好抱怨的”，在梁溪区广益街道毛岸社区的一亩半园内，来自中国疾病预防控制中心营养与健康所科技处的何丽处长以这样幽默的开场白吸引了在场150 余名观众的目光，生动的演讲引起观众阵阵共鸣，何丽教授以“吃动两平衡　乐享健康新生活”为主题，在轻松愉快的氛围中，　　告知观众如何做到一日三餐摄取合理营养，达到均衡膳食的模式。许多听众来电留言表示感谢。

　　在梁溪区广益街道毛岸社区健康科普大讲堂，钱云博士针对第九届中国慢病管理大会“合理营养预防慢病”的主题，对150 余名居民作了“三减三加三远离、科学搭配促健康”科普讲座。针对锡城居民的饮食习惯和营养不合理，她以通俗易懂地语言讲解了居民高盐饮食、腌制油炸食品等对癌症、心脑血管疾病等慢病发生的危害，以实践案例介绍了在日常烹调、饮食中，如何“减盐、减油、减糖、增加蔬菜水果摄入、增加粗粮摄入、增加坚果、远离烟熏油炸食品、远离腌制食品、远离加工肉制品、科学搭配食品”的实用的技巧和技能，并以互动的方式分享了调整饮食习惯促健康的成功经验。居民朋友们不但心动，而且纷纷表态回家要行动起来。