杨洪伟

大会开幕主持人

国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任

　　中国工程院院士陈君石委托杨洪伟副主任代致祝贺辞

　　当前慢性病综合防控已上升为国家战略，面临重大的发展机遇。很高兴大家能相聚于第八届中国慢病管理大会，共议慢病防治。

　　本届大会由《健康报》社和新探健康发展研究中心联合主办，充分体现了慢性病整合资源、群策群力防控慢病的理念，内容设置秉承“创新与实用”的原则，紧跟国家政策，紧扣时代脉搏，紧密联系实际，内容实，亮点多。

　　今天的会议有来自各个相关方面的代表参加，衷心希望各位代表能借助大会搭建的良好平台，充分发表自己的体会和观点，交流好的经验和做法，真正有所收获。也非常期待本次会议能够产出更多防控慢性病的好思路和好经验，为推进我国慢性病防控工作贡献更大的力量。
。

孔灵芝

大会主席、中华预防医学会副会长

　　 2010 年以来，中国慢病管理大会已经成功举办了七届，我们非常欣喜地看到慢病管理大会的参会人数越来越多，社会影响力越来越大，在加强理论学术交流上发挥了积极作用，已成为全国性的慢病管理学术交流平台。
　　 党中央国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》对慢病防治工作提出了明确的目标和更高的要求，实现健康中国提出的慢病防治目标任重道远，需要全社会的同心协力。今天我们在这里举办大会，就是要紧密围绕国家政策，共商大计，本次大会我们将秉承创新与实践的原则，邀请权威专家介绍当前国内外最新进展和最新策略，八个分论坛各有侧重，会议内容丰富，针对性强，创新点多，相信大家会有所收获。

邓海华

《健康报》社社长、党委书记

　　当前我国正处于工业化、城镇化和人口老龄化快速发展阶段，人群不健康生活方式和行为普遍存在，在这些因素的交织影响下，慢性病、传染病双重负担日益加重，特别是慢性病高发，呈“井喷”趋势，由此可见，慢性病已经成为严重威胁我国人民健康的公共卫生问题。探索行之有效的慢病防控模式，已经成为当前的一项重要工作任务，包括健康报在内的媒体也在思考如何在倡导慢性病防治方面贡献力量。基于此，今年《健康报》社联合新探健康发展研究中心共同主办第八届中国慢病管理大会，就是希望搭建健康管理平台，通过专家代表们的深入讨论，针对慢性病防治的政策、重点工作、发展方向进行深入的交流，进一步交流慢性病防治经验、探索防治策略。

杜 波

四川省委省计生委副主任

　　党的十八大以来，四川省按照全国卫生与健康大会的精神要求，制定了《“健康四川2030”规划纲要》，始终坚持政府主导，结合四川实际，将慢性病防治作为保障的重要措施，纳入四川建设的重要内容，给予充分的政策保障，将慢性病综合防控示范区纳入健康城市、文明城市等创建工作之中，推进政府慢性病综合防治的主体责任，不断加大财政投入，始终坚持部门负责。经过不懈的努力，我省建成17 个国家级综合防控示范区，7 个省级口腔综合防治区，覆盖率达到88%，死因监测和肿瘤登记工作全覆盖，高血压、糖尿病的管理率分别达到52.22% 和41.19%。

　　习近平总书记在全国卫生健康大会上指出“没有全民健康就没有全面小康”，这充分体现了党中央对健康的高度重视和坚定决心，彰显了以人民为中心的理念，为慢性病发展提供了机遇和强大的动力，我们相信在各级党委的领导下，在各部门的大力合作下，在社会各界的鼎力支持下，借助中国慢病管理大会这一平台，慢病防控工作必将迈上新的台阶。

王陇德

中国工程院院士

　　　慢性病已经成为严重威胁我国人民群众健康和经济社会发展的重要公共卫生问题，为应对慢性病的挑战，我认为应该重点加强以下几方面的工作：

　　一是要坚持预防为主的卫生与健康工作方针。慢性病防控的“关口前移、重心下沉”，应作为防控策略的关键。只有开展好“三级预防”，才能有效降低慢性病的发病率、死亡率和致残率。

　　二是要落实将健康融入所有政策。慢性病防控涉及社会生活的多个方面。应将慢性病防治纳入政府议事日程，明确相关部门责任，共同为慢性病防控提供支持性环境。

　　三是加大公众的慢性病防治健康素养提升工作力度。应在全国范围内开展一批具有较大影响力和社会效应的慢性病防治健康传播活动。社会各界应各司其职、同心合力，全面提升公民慢性病防治健康素养水平，营造全社会关注慢性病防治的社会氛围。

　　四是进一步发挥基层医疗卫生机构作用。应该进一步强化基本公共卫生服务项目的实施，推进家庭医生签约制度，不断加强相关人员的能力建设和政策经费保障力度，切实发挥基层医疗机构在慢性病防治方面的重要作用。

常继乐

国家卫生计生委疾控局监察专员

　　随着我国疾病谱的转变，慢性病防控形势日益严峻，已成为影响我国居民健康的重要威胁。2015 年我国因慢性病死亡的人数占到居民总死亡的88.38%，造成的疾病负担占总疾病负担的比例超过70%。慢性病作为严重影响居民健康和经济社会发展的重大公共卫生问题，将成为影响健康中国建设、健康扶贫等重点工作推进的关键性问题，健康中国重中之重在慢病防治，慢病防治重中之重在健康管理，慢病防治、健康管理搞不好，健康中国无从谈起。

　　今年的2 月14 日，国务院办公厅印发了《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025 年)》，这是首次以国务院名义印发慢性病防治规划，对于切实推动慢性病防治工作、推进健康中国建设具有重大意义，对工作在慢病防控战线上的同志们来说更是莫大的激励和鼓舞。规划确定了“降低重大慢性病过早死亡率”的核心目标，提出了“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防治工作机制。政府主导，明确了政府在全人群慢病防控中的主体责任;部门协作，是落实“将健康融入所有政策”的新时期卫生与健康工作方针的具体举措;动员社会、全民参与，体现了慢性病防控工作的社会性特点，强调必须广泛动员社会各方面力量共同发力。规划还首次提出了“自我为主、人际互助、社会支持、政府指导”的16 字健康管理模式，明确了个体在自我健康维护方面的主体责任，这与习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出的“每个人是自己健康的第一责任人”的理念完全契合。

宋树立

国家卫生计生委宣传司副司长

　　　当前我国居民健康素养水平不高，不健康生活方式普遍流行。我提议今后慢病防治的健康教育和健康促进工作要从以下几方面着手：

　　一是要大力普及慢病防治知识和技能，推动人民群众养成健康生活方式，以“三减三健”生活方式行动为抓手，加强健康科普平台、健康科普专家库和资源库建设，为相关机构提供权威的专家和信息资源，利用媒体传播优势，扩大健康知识传播效率，重点是要加强学校健康教育。

　　二是要推进“将健康融入所有政策”这一新时期卫生计生工作方针落实，研究各部门在慢性病防控工作中应承担的责任，逐步实施公共政策健康审查制度和健康影响评价制度。

　　三是要加强健康支持性环境建设，全面推进爱国卫生城市、健康城市、健康促进县(区)、健康村镇建设工作，在全国范围开展健康促进学校、机关、企事业单位、医院和健康社区、健康家庭创建活动。

　　四是推进控烟履约工作。继续推进无烟环境建设，加强控烟宣传力度，做好烟草流行监测，研究国内外控制烟草的有效策略和做法，共建共享，为我国控烟工作做好理论和技术支持。

施 楠

世界卫生组织驻华副代表

　　相关调查研究表明，每5 个人中就有1 个是慢性病患者。在中国，癌症、糖尿病和心脏病的发病率正在快速增长，给人民健康和社会经济造成了严重损失，没有任何一个国家仅仅依靠投资于医疗服务就能摆脱这场慢病危机。我们一定要加强预防工作，以解决驱使中国慢病增长的因素，如吸烟、过度饮酒、不健康的饮食和缺乏体育活动。从长远来看，预防工作能产生最大的影响。好消息是我们有办法可以降低导致慢病的四项最重要风险因素，比如说如果通过全国控烟条例我们就能在2050 年之前预防至少1200 万起过早死亡，对于其他风险因素，我们也能列出相同惊人的数字。

　　北京、上海、深圳的经验告诉我们，城市性的控烟条例是行之有效的。我们将与各位合作伙伴一起努力工作，加速成都市控烟条例的通过。我们要阻止这场慢病危机的加剧，这是我们的责任。

　　对于慢病防控政策规划的充分理解有利于地方落实政策，推动慢病防控工作有效开展，本次大会邀请国家卫生计生委疾控局、宣传司、基层司、医政医管局等慢病防控相关司局处室领导做客“政策会客厅”，从慢病防治规划、健康促进、基层医疗机构慢病防控、分级诊疗等4 个层面解读国家最新的政策与规划，为未来的防控工作提供理论指导和实践指南。

　　       　　       　　       　　       　　       主持人　 杨洪伟    国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任(图右)

　　       　　       　　       　　       　　       　　         刘利群    国家卫生计生委基层司副巡视员(图左)

　　       　　       　　       　　       　　       嘉　 宾　吴良有     国家卫生计生委疾控局慢病处处长

　　　　       　　       　　       　　       　　       　　 姜    雯    国家卫生计生委宣传司健康促进处处长

　　　　       　　       　　       　　       　　       　　 鄂啟顺     国家卫生计生委基层司社区卫生处处长

　　　　       　　       　　       　　       　　       　　 胡瑞荣     国家卫生计生委医政医管局医疗资源处副处长

　　目前慢病防控工作正面临着前所未有的机遇，2016 年召开的卫生与健康大会和陆续出台的重大规划，均显示了中央对慢病防控的决心，要把健康中国建设打造成我国的优先发展战略。国家的宏伟蓝图、总体战略都已经有了部署，关键要找到落实的路径、办法、措施。在今年出台的《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025 年)》中，防治核心由“疾病治疗为中心”向“综合的健康管理为中心”转变，这个转变需要提供全人群、全方位、全周期的健康管理服务。

　　首先，强调“健康期望寿命”，更突显了生命周期里面有质量的生活，这就需要更加有效地防控慢病。

　　第二，更加强调了“防控效率”，核心目标是减少重大慢性病的过早死亡，在十六项指标里也提出了降低慢病的病死率、发病率，提高管理率。

　　第三，在防控措施上，明确政府、部门、社会、家庭和个人在慢病防控中的责任。

　　2008 年中国健康素养水平是6.48%，2015 年提高到10.25%，在《“十三五”全国健康促进与教育工作规划》及多部门、跨部门行动的《关于加强健康促进与教育的指导意见》中，提出了未来五年的目标，到2020 年，全国居民健康素养水平要提升到20%，要把健康的生活方式和行为基本普及到对贫困地区的全面覆盖，这是一个非常艰巨的任务。

　　针对特殊人群(包括农村人口、流动人口)制定健康素养和健康促进方案;在机关、事业单位开展健康教育，提高干部群众的健康意识;开展无烟机关的建设;医务人员也是提升居民健康素养的主力军之一;倡导自律的健康生活方式，从自己做起，在全社会普及健康文化。

　　要加大投入，促进健康教育项目推进，加大对地方的指导和监督。在卫生日开展健康教育和健康促进宣传，营造健康的社会环境，在全社会打造健康的文化氛围。通过一系列的活动促进公民的健康素养水平提升，达到人人享有健康的目标。

　　基层承担着为人民群众提供公共卫生和基本医疗服务的重任，是分级诊疗制度的网底。

　　2017 年国家卫生计生委与国家中医药局联合开展基层医疗卫生服务能力提升年活动，并联合印发了《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案》，一方面要以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病等诊断明确的慢性病患者为重点，提高综合管理服务能力，另一方面要加强对高血压、糖尿病患者筛查力度，及时发现病人并纳入健康管理，提高公共卫生服务成效。

　　统计数据显示，2016 年，社区卫生服务中心及农村卫生室管理了高血压患者达8 千多万，管理糖尿病患者达3 千多万。

　　2016 年国务院印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，2016 年人群的签约率达到22%，重点人群的签约率达到了38%。重点人群主要是指慢病患者，其中高血压、糖尿病、老年人占绝大多数。

　　分级诊疗的重点是一题两议，医联体实现了连续性的诊疗服务，这是慢病在纵向医联体的定位和发挥的作用;以慢病某个疾病、某个专科横向的资源整合称为横向医联体模式，例如，在北京的社区、医院之间建立的呼吸专科横向专科医联体。而在县级层面，“医疗共同体”为核心模式，即由原来的治疗为中心转变为管健康、管患者的全程健康管理服务模式。还有跨区域建立的“专科联盟”模式，例如，北京儿童医院及全国70 多个地市级的医院的“专科联盟”模式。

　　针对边远的山区，组建医联体，通过信息化的手段，通过远程进行建设，可以把优质的资源送到山区去。我们今年重点工作还包括以下4 点：

　　1. 进一步加强签约医生的服务来实现基层首诊;

　　2. 要在三级医院开展日间手术的试点来实现急慢分治;

　　3. 要进一步解决“上转容易下转难”的问题，实现双向转诊;

　　4. 通过医联体的建设，实现上下联动。

刘绥滨

四川省武术文化研究会执行会长

　　　俗话说，生命在于运动，太极拳是一项颇受欢迎的运动，也是仲夏时节健身养生的好项目。在本次大会的“微运动”环节，邀请到四川省武术文化研究会执行会长刘绥滨带领大家领略刚柔相济的太极拳中所蕴含的养生智慧。

　　推动慢性病防控已成为建设“健康中国”的重中之重，本届大会邀请了对我国慢性病防控深有研究的院士大咖、城市管理者代表、社会企业代表及神秘跨界嘉宾分别带来自己专属的“慢病说”，从不同人群视角呈现对慢病防控的认知和心路历程。

　　从一个医生角度，如何努力奋斗来实现临床医学和公共卫生预防裂痕，面对慢病的挑战。发动医生群体，医院的巨大资源要站在慢病防控的前线，不能只抓中间，两头不管，前不防，后不管。发动医院院长和学科带头人改变行动、改变理念、改变形式，呼吁临床医学的人站到慢病防控的前线。

　　慢病管理，不要只治不防，所以医生除了对疾病进行诊治之外，对患者进行健康教育工作也很重要。

　　30 年来，我觉得医生们转变了理念和行为，从“单卖汽车”到“重视4S 店”，站在慢病防控的前线，我想这是非常重要的，我希望以后在慢病管理大会上，在慢病防控行动上，有更多临床医生、临床院长站出来推动健康中国梦的实现。

胡大一 中华预防医学会副会长

　　今天我是以健康宣传大使的身份谈一点儿所思所想。我们中国自古有一句话“学知不如好知，好知不如乐知”。经过这么多年的教育，我们会发现学生一听到教育这个词就会紧张，或者就会有逆反的心理，今天我们回到自己的主题，就是在健康教育这一方面，我们应该以什么样的方式去让更多人了解、理解乃至参与到我们当中呢?这是一个非常重要的话题，一直以来，我们都是希望有更多的方式去教育大家怎么样追求健康，越是教育，他们越会逆反，这样就出现了我和张宏民老师这样的健康宣传大使出现，还有专家的分享推广，以一种“春风化雨、润物无声”的方式去接受我们的教育，将来我们的教育才可能真真正正走入每个人的心里。

　　我这个年龄是深有感受的，以前对慢病不太重视，为什么不重视呢?因为我们年轻，很少得那样的病，等到我们想重视时，可能已经错过了最好的时机。所以我觉得我们应该让身边的每个人能够有机会，把我们对健康的感悟和理念分享给大家，让他们都能够去关注健康，真正的健康起来。此外心理健康也是非常重要的，应该受到特别关注。

张晓龙

著名青年演员 中央戏剧学院副教授
健康宣传大使

　　普及健康的生活包括生活健康、身体健康、身心健康。在21 世纪的今天，消费产品的迭代升级，对整个家庭的健康管理都起到一个监督的作用;身心健康是最重要的一点，即达到身体健康和心理健康两者的平衡。

　　我们努力完善健康保障，依托社区人群检测的数据基础，通过大数据分析来整合全球资源，分析满足社区居民需求的商品和产品，从而促进社区居民健康。

　　打造全产业链化，通过国内外高科技的产品，通过资本市场的金融对接，通过全国线下社区的健康大数据采集社区店面，通过全球产品资源对接，实现市场经营和资本市场的金融，两者的实体相结合，来推动我国整个康养服务的发，实现我国居民慢性疾病的有效管理。

王 飞

橄榄健康科技有限责任公司CEO

　　我国吸烟人数超过3 亿，占世界第一，受到二手烟危害的人数超过7 亿，每年因为烟草相关疾病死亡的人数超过一百万。如果不加以控制，到2050 年，死亡人数要达到300 万。控烟是个很严峻的问题，众所周知，吸烟是多种慢性病的危险因素之一，吸烟与呼吸系统疾病的关系更为直接，尤其是慢性阻塞性肺疾病和哮喘。

　　本届会议邀请到世界卫生组织驻华副代表施南及中国健康教育中心副主任吴敬，分享国际控烟经验和做法，结合我国烟草流行情况，以控烟工作为切入点，谈我国慢性呼吸系统疾病防治现状和策略，呼吁大众关注慢性呼吸系统疾病，呼吁全国控烟立法的出台。

                                                 健康中国行—全民慢病防治素养促进行动宣传大使聘书颁发仪式（上图）

　　为有效开展宣传工作，进一步提升大众慢病防治素养，大力宣传慢性病的防治知识，共同推进我国慢病事业的发展，健康中国行—全民慢病防治素养促进行动特邀请CCTV 著名主播张宏民和著名青年演员张晓龙出任项目的健康宣传大使，并在大会上举行聘任仪式。

　　新探健康发展研究中心主任王克安主持仪式，世界卫生组织驻华副代表施南和中国健康教育中心副主任吴敬为两位健康宣传大使颁发聘书，并对两位大使加入“慢病防控战线”表示热烈的欢迎。

颁奖嘉宾

王克安 新探发展研究中心主任

盛惊州 赛诺菲（中国）基层医疗事业部副总裁

主持人 王临虹

中国疾病预防控制中心慢病中心主任

　　当劲吹的“互联网+”之风刮向慢病管理，众多创业者选择以糖尿病、高血压等重点慢病为突破口，将大数据、云计算、物联网、移动互联网与线下医疗服务紧密结合，部署硬件设备与软件服务体系，全力打造符合目前医疗健康大环境的慢病管理平台。在第八届中国慢病管理大会上，举办了首届“中国优秀慢病管理平台”展示和评选颁奖。

　　本次评选活动旨在挖掘、探讨和分享当前发展趋势下的互联网慢病管理优秀实践，凝聚共识、加快推动行业发展。中国疾病预防控制中心慢病中心主任王临虹指出，希望我们未来有更多优秀的互联网平台踊跃出现，充分利用我们的技术推动慢性病防治的创新和发展。

　　癌症十大致病因素中，吸烟是第一原因。我国癌症的发病与经济发展水平成正比，慢病的根源包括生活方式、生活环境、年龄因素，老龄化社会的癌症发病率肯定更高。中国60%以上的癌症发生于60岁以上的老人。让人群远离致癌因素，就必须要做到群体预防，这是一个最重要的战略措施，必须要加以重视。

主持人 吴先萍

四川省疾病预防控制中心党委书记

　　为积极响应“健康中国2030”号召，充分发挥省际区域优势，整合资源，合作共赢，互利共享，共同建立常态化慢病联防联控联合机构，统筹管理，以此推动西部地区慢病防控协同与创新发展。在日前召开的第八届中国慢病管理大会上，西部六省、市、自治区(四川、广西、重庆、贵州、陕西、云南)联合发起的“健康中国·西部慢病峰会”首次召开，并倡议成立“健康中国• 西部慢病联盟”，拟覆盖西部十二省、市、自治区，通过强化交流与合作，共同引领西部地区“普及健康生活、服务西部发展、筑梦健康中国”。

　　吴先萍书记指出，健康中国·西部六省市区慢病联盟成立，旨在深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》精神，加强西部各省相互沟通，相互交流，相互合作，协同发展，提升素养，提高群众的健康水平，更好促进西部地区慢病防控事业的进一步发展，从整体上推进健康中国建设。

孔灵芝 主持人

大会主席、中华预防医学会副会长

嘉  宾

胡大一  中华预防医学会副会长

王文志  全国脑血管病防治研究办公室主任

李为民  四川大学华西医院院长

　　4 个影响个人健康和寿命的因素：生活方式(60%)、环境因素(17%)、生物学因素(15%)、医疗卫生(8%)，从这4 个因素所占的百分比可以看出，生活方式在个人健康和寿命影响因素中占极大的比例，所以生活方式的干预将对个人健康产生重大影响。然而，我们往往只是注重于那8% 的医疗卫生的作用，而忽略了60%的生活方式的干预。

　　我国心脏康复正处于起步阶段：2014 年全国拥有20 个心脏康复中心，2015 年就有了超过200 个康复中心，预计到2020 年，我国将有1000 个康复中心。

　　我国心脏预防康复的总体模式，可总结为“一二三四五”。

　　一个中心：即以公众健康和患者利益为中心;

　　一个扁担挑两头，其中两头是指：健康教育和健康服务;

　　三个要点落实自我管理健康和慢病，即意识和责任、知识和技能、实践和实效;

　　4S 服务体系对应4 大人群，即患病人群、高危人群、老年人群、健康人群;

　　心脏康复的5 大处方，即指药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方。

　　脑卒中具有发病率高、致死率高、致残率高、复发率高等特点，2013 年公布的中国2010 年疾病负担研究显示，卒中是中国居民首位死因。2013—2014 年间开展的全国脑血管病流行病学专项调查在全国选取157 个调查点，每个调查点完成调查人数超过3800 人，调查对象为全年龄组常住人口，最终样本人群覆盖约60 万人。初筛需复核的确诊和可疑对象为29272 人，占调查总人数的5% 左右;需要复核的确诊和可能的卒中患者97.8% 得到了神经科医生的复核诊断;最终确定调查时间点确诊并存活的脑卒中人数为7679 人，其中男性4222 人，女性3457 人;存活的脑卒中病例经CT/MRI 的确诊率为90.4%，其中男性为91.5%，女性为88.9%。本次调查是我国首次全国范围的脑血管流行病学专项调查，也是世界范围内样本量最大的脑血管病流行病学专项调查。

　　农村居民目前已成为脑卒中的重灾区，所以今后一段时期的防控重点应转向农村地区;防控措施以宣传教育为主，使人们逐步重视并注意改善不良生活习惯，提高防病和自我管理的知识、能力;脑卒中高危人群筛查、卒中早期预警以及早期干预管理是有效的措施。

　　2012 年我国城市居民呼吸系统疾病死亡率为138.62/10 万，我国农村居民呼吸系统疾病死亡率为165.3/10 万。2012—2014 年间调查显示，全国慢阻肺患者总数逾8000 万，20 岁及以上慢阻肺患病率为8.6%，40 岁及以上患病率为13.7%，慢阻肺已成为我国主要致死性疾病之一;肺癌是我国癌症中发病率和死亡率均排在第一位的癌症;我国有超3000 万哮喘患者，城市哮喘患病率高于农村，哮喘已成为一个全球性的公共卫生问题。

　　根据世界银行2010 年全球疾病负担研究数据显示，呼吸疾病所致疾病负担在各系统疾病中居首位。呼吸系统疾病不仅给患者带来巨大的经济负担，还可造成严重的生命价值损失。

　　慢病防治是一项艰巨的任务，需要全社会的共同参与和努力，包括卫生政策决策者、临床医务工作者、患者、家属，乃至健康的普通人。营造全民动员、全民参与的慢性呼吸系统疾病防治氛围，知晓疾病严重性、危险因素，提高预防意识和治疗依从性。

　　慢病防治案例路演环节基于在全国范围发掘、总结、归纳的慢病防治实践案例，以“经验分享+ 专家点评”的形式，邀请部分相关地区和单位慢病防控工作者代表深度分享、推广本地区/ 单位/ 机构在国家政策和规划的引领下，在慢病防治领域的成功经验和做法，以及一些正在开展的尝试和创新，由现场权威专家深度点评，进而启发全国更多地区/ 单位/ 机构开启慢病防治工作的新思路。

　　健康小屋的建设理念是：医生要当防病的主力军;好医生必须下基层;名医要到民间。健康小屋不是体检小屋，其工作任务有两个，一是开展健康平台，把讲堂作为病房，提升大众的健康素养;二是打造健康厨房，把厨房变成药房，把住病从口入关，形成良好的生活方式。其定位是：防治结合，以防为主;中西结合，以中为主;身心结合，以心为主。健康小屋还贯彻胡大一教授提出的五大处方：药物处方、运动处方、心理处方、营养处方、戒烟处方。

　　健康小屋的建设实现了五个攀升：群众慢性病防控意识逐步攀升;大医院与基层医疗机构之间协作度逐步攀升;基层医务人员的技术水平逐步攀升;基层就诊率逐步攀升;医患信任度逐步攀升。

　　邯郸模式切实提高了个性化服务的效果，深化扩大服务内容;采用政府搭台、人民唱戏的方式，提高了健康小屋的品牌效应;上靠医联体，提高了基层医生的医务能力、服务水平、慢病管理能力;下靠签约服务，以签约为契机，把签约和健康小屋有机衔接，互相促进、相辅相成。

　　人口老龄化、吸烟、酗酒、饮食结构不合理及不健康的生活方式等多方面因素，导致慢病已经成为中国的头号健康威胁，卫生总费用的增长速度明显高于GDP 的增速，过快的卫生支出增长，难以持续。武侯区基本情况及特点决定了其区域医疗卫生服务体系的有效性和效率存在短板。

　　武侯区展开全面实践，深化社区卫生综合改革，于2012—2013 年间调整人员配置、落实人事改革、全面预算管理、大幅提高待遇。2014—2016 年，通过政府+ 市场、以患者为中心的家庭医疗模式(PCMH)、全科医生团队建设、团队绩效管理、互联网+ 技术等形式，开展有偿签约服务。

　　开展慢病患者精细化管理，通过开展攻关性研究、组建家庭医生团队、设计规范服务流程、研究制定签约服务内容、提升服务能力和质量等方法向患者提供标准化的、整合的、高质量服务和更多的沟通。

　　2016 年底的目标是，建立起正常运行的智慧医疗体系，主要包括“一个窗口、四个体系、三个平台”，即武侯区公众健康服务平台窗口;整合的区域医疗服务体系、高效的协同服务体系、完备的辅助服务体系、有力的服务质控监管体系;居民健康大数据平台、区域医疗卫生协同平台和区域医疗服务呼叫中心平台。设计中融入强化基层健康管理服务的运行机制，其中重点是武侯智慧医疗呼叫中心平台和协同服务平台的运行设计。

　　微山县人民医院转变基层卫生服务模式，通过开展“家庭医生式服务”活动，与湖区居民建立稳定的服务关系。为广大湖区居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，受到了社会各界和人民群众的普遍赞誉。在2012 年5 月，县委县政府为了提高群众满意度，开展大规模的家庭医生入户工作。5 年来，医院共派出300 多人次医务工作者到8 个乡镇、130 多个村庄进行慢病的宣传和防治工作。

　　我院深入开展绩效考核工作，不断总结经验、发现问题、整改提高，使管理人员的职能作用和广大职工的工作积极性得到了充分发挥，为推动医院科学、健康发展提供了重要支撑和强大动力。加强医院管理，增强团队执行力，为慢病管理工作顺利开展奠定基础。

　　为方便群众就医，加强各级医疗联合体建设，助推慢病管理工作。以家庭医生签约服务和医联体为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”等一系列改革措施。截至2017 年4 月18 日，全县所有乡镇医院、部分民营医院共计21 家，加入了县域医联体。通过对县域医联体单位的业务培训，规范了慢性病的管理工作。

　　基层是慢病管理的主战场，基层慢病防治工作人员活跃在慢病管理战场的前沿，他们积极践行国家政策，凝聚才智，挥洒热血，共同描绘着“健康中国”的美好蓝图。

　　为全面而真实地反映我国慢病管理工作现状，充分激发广大慢病管理工作者的工作热情，汇聚更多力量投入慢病防控事业，2017 年第八届中国慢病管理大会组委会特发起了“2017 中国慢病管理基层之声”活动。

主持人 朱宝铎

中国农村卫生协会会长

颁奖嘉宾
陶茂萱 中国健康促进与教育协会副秘书长
顾学琪 上海市健康教育所教授

　　活动通知发出后，得到大家的热烈响应。经过层层选拔，共有18 份稿件入围，大会组委会组织了心血管、肿瘤等领域的权威专家，从入围稿件中评选出一等奖1 名，二等奖2 名，三等奖3 名。

　　获奖名单如下：

　　一等奖：《签约你我，携手并进》(赵万燕 四川省成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心)。

　　二等奖：《爱心之情，知识之理，慢病管理核心所在——一名基层口腔医生看慢病管理》(赵晓燕 北京市房山区十渡镇社区卫生服务中心)《像对妈妈一样爱护慢病患者》(徐红月 浙江省丽水市莲都区白云街道社区卫生服务中心)

　　三等奖 :《 如何与高血压患者谈“恋爱”》(孙绪峰 江苏省丰县王沟镇单楼卫生院)《精准医学与慢病管理》(曹晓媚、董卉 山东省莱阳鸿杰医院)《谈慢病的精准化管理》(池明江 江苏省常州市天宁区红梅街道社区卫生服务中心)

　　慢病防治的关键在于自我管理，以糖尿病为例，糖尿病是一个长期终身的疾病，仅靠医务人员在医院的护理往往只是冰山一角，不能实现血糖的长期控制和达标。更多要做的是教会患者自我管理。其中的原则和核心，就是自我管理和同伴管理。

　　为做实、做好慢病管理工作，我中心对慢病患者推出的签约服务，具体做法如下：

　　优化团队，建立核心团队、支持团队和辅助团队，核心团队是医护组合，支持团队和辅助团队包括中医、公卫医师、药房、后勤等团队，同时与区域内的二、三级医院建立远程合作。

　　团队组建明确分工：全科医生的任务是制定、解读及执行个体化健康管理计划;全科护士协助医生执行健康管理计划，预约随访，对患者进行健康教育，并在运动、膳食和心理方面进行生活方式的干预;专科医生远程审定个性化管理计划及远程会诊服务。对此还专门成立了签约家庭医生工作室。

　　同时我们武侯区还有方便、快捷的信息化管理系统，确保签约档案的真实性、简化医护的工作、指导诊疗工作的进行。

　　签约服务工作的开展提高了档案的真实性，系统可自动提醒随访评估;改善了大团队的工作模式，综合管理、相对分工、协同服务;改善了慢病管理趋于形式、健康教育形式陈旧的状况;提供了更多内容的服务和更有个性化的需求;提高了患者满意度、知晓率及慢病控制率提高。

　　慢病管理是一项极有针对性，专业性、个性化程度都很高的服务，目前中国的慢病管理很大程度上依赖大医院医生，但大医院面临着医生门诊工作任务繁重无暇管理患者等诸多压力和矛盾。相关嘉宾探讨了在政府持续推进分级诊疗工作的大环境中，大医院在慢病管理领域承担了怎样的责任?又是如何释放服务能量和品牌影响，发挥领军作用，探索符合我国国情的慢病防治技术，帮扶社区提升慢病防治能力?大医院的慢病分级诊疗探索又收到了哪些成效?

　　医联体的实质是要做什么?不是市场的瓜分，而是实现理想中的医联体，就是要“共建、提升基础的服务能力，最关键的是资源的共享，包括检查结果的互认”等。

　　医联体要成功有八大关键原则:

　　1. 决策部门要运用“黑箱方法”，从综合的角度设计一个公立医院可以承担对

　　系统内所有服务人群提供的全方位医疗服务制度。

　　2. 医联体的形成和管理要以患者为中心，要涵盖服务的可及性、公平性和实效性。

　　3. 医联体是政府战略，要明确自己所应该扮演的角色，所承担的责任和义务。

　　4. 要打破医联体成员原有的管理架构和分隔墙。要突出系统内部的协调性、一致性和高效性。

　　5. 服务人群要适量和相对固定。

　　6. 系统内要实行跨机构、跨团队、跨专业的服务标准化。

　　7. 要建立系统内先进的、易用的，可以共享互通的电子病历系统，电子处方系统和其他信息系统。

　　8. 制定具体医疗服务支出和质量指标。

　　大医院该如何在分级诊疗中发挥作用呢?

　　一是推动分级诊疗服务体系的形成;二是推动分级诊疗体系紧密型关系的形成;

　　三是推动患者流动驱动机制的形成;四是推动医生约束机制的形成。

　　依托医联体建设，北京世纪坛医院建立了医联体，我们的医联体有以下特点和作用：

　　1、与属地共谋卫生区划，通过顶层设计发挥决定性作用;

　　2、打破行政归属建立协调机制。比如医疗联盟管理委员会、医疗联盟协调办公室、建立委员会例会制度等，采用托管模式，通过行政化优势制约医联体结构;

　　3、双向转诊、预约挂号、预约检查、绿色通道，形成很好的流程;

　　4、建立与医联体成员的紧密型关系。

　　医联体是分级诊疗非常好的框架体系，分级诊疗制度是最终医改的标尺，通过各大医院的努力得出一定的经验将有利于我国分级诊疗制度的形成。

　　镇江的具体做法是2009 年以资产为纽带，联合五家医院和十几家社区成立集团，我们把辖区内的社区归并到集团里面管理。采取政府办集团管的模式，成立社区管理中心，专门管理社区。

　　横向整合，集团推进科学建设、财务管理、人力资源、后勤保障、信息化建设等九个一体化管理和一体化要求。在学科上，集团安排医生下到社区，对基层医生进行培训、教育。同时还建立了病历中心、影像中心、消毒供应中心等，引导资源下社区，这样使得患者对基层医疗机构的信任大幅度提高，基层医疗机构的诊断水平也大幅度提高。

　　慢病管理除了糖尿病、高血压专业团队跟他们的医生进行管理，有很重要的两点，一是医保政策的支持，没有医保政策支持是做不起来的。二是信息化，如果没有信息化，那么慢病管理仍然是纸上谈兵。

　　镇江还初步建立了健康服务体系。这个体系是医疗、卫生和医保共同建立，搭配财政支撑，使得慢病管理更加规范。2016 年糖尿病、高血压规范管理率分别达到82% 和81%。

　　对于慢病管理，怎么突破慢病管理目前所存在的瓶颈呢?一定要构建三位一体、医防结合的慢病防控体系。首先在慢病管理当中，疾控一定是领导作用。第二，医院对于慢病来讲是主导作用。第三，社区要把疾控中心总体战略结合医疗机构制定的防控方案妥善实施。

　　那么华西医院如何围绕三位一体，围绕国家战略构建分级诊疗体系呢?

　　首先，华西医疗集团积极响应国家号召建立紧密型医联体，采用一体化管理模式。第二，根据中国的特点、财政的特点建立战略型医联体，以政府主导，就近区域分级医疗体系。第三，建立远程医疗协作网，特别是对边远山区，贫困的少数民族地区构建网络。第四，建立华西城市社区联盟，发挥综合医院和专科医院的优势，带动专科医院水平的提高。第五，建立学科联盟、专科联盟，构建六位一体的分级协同模式(政府主导的区域协同、慢病管理的专科和全科团队协同、家庭医生签约的华西社区协同、疾病防治的医院社区连续性协同、疾病防治工作方式协同、慢性疾病防治与全科医生培养协同)。

　　罗湖医院集团建立的同时，启动了罗湖医改。深圳市以罗湖区为试点进行医疗改革，截止至今取得了一定的成绩，所以现在一些做法在深圳市已经属于强制推行的阶段。

　　罗湖开展医改以来，取得了如下成绩。

　　一、改革初步成效：四转变。

　　医保从医疗保险到保健康;政府管办不分到管办分开;医院以治疗疾病为中心到以健康为中心;罗湖区居民不愿意到社康转变为很多居民愿意到社康就诊。

　　二、社康中心能力大大提升。

　　社康满意度2015 年、2016 年全市排第一，居民满意度比较高;医疗服务能力明显提升;运营效率提升、医务人员收入提升;医院医疗技术水平提升。

　　三、改革初步成效：医院运营成本下降;居民就医成本下降。

　　四、改革初步成效：预防保健工作初见成效。流感、肺炎疫苗等预防措施收到良好效果，住院人次2016 年比2015 年减少。

　　我国医疗体系中，县级医疗机构承上启下，处于“枢纽”位置, 是公立医院三级网的网底，农村三级网的龙头。新的医改规划要求统筹县域医疗卫生体系发展，基本实现大病不出县。如果慢病在县域内就可以解决，无疑将会逐步解决看病难和看病贵问题。当前，县级公立医院综合改革取得重大进展和明显成效，正在向纵深推进，但县域卫生体系在整个服务体系当中仍处于比较薄弱的环节。相关嘉宾探讨了县级医院如何找准功能定位，找准服务短板，增强服务能力，抓住分级诊疗的机会，以慢病管理为突破口成功突围。

　　慢病防控从哪儿切入?为什么要针对这些疾病?为什么要这么做?这些问题都可以由检测数据来反映。我们四川省的慢病监测系统是医防结合的平台，获得反映人体健康情况指标、可以达到全生命周期的监测。

　　社区诊断对于一个辖区来说，需要获得人口特征、死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等相关信息，进而从社会学、疾病流行、行为环境的角度了解疾病相应的影响因素和行为生活方式，从教育和组织的角度来了解改变这些行为相应的影响因素。

　　我们通过全生命周期的监测，包括死因监测、肿瘤登记、心脑血管的监测等，包括基于抽样调查的监测，这些数据可以获得疾病的流行水平、死亡的概况(包括期望寿命、死亡率、死亡的构成、疾病负担等)、卫生服务利用情况、以及卫生保健服务利用情况等。

　　下一阶段我们会和不同的机构形成更紧密的合作，建立完善的慢病监测综合系统，精准化地从大数据的角度研究相关疾病负担。

　　十三五规划将健康政策融入全局，在此情势下，重庆将以“三位一体”的方式实现全民健康，即疾控负责监测评估、培训督导与指导，医院负责治疗与指导、报病，基层医疗机构负责管理主体。其中疾控机构以监测为中心探索慢病管理之路：监测是

　　基础、评估定方向、探索创新为动力、预防为主体。信息的互联互通未实现，导致重庆市基本公共卫生服务进入瓶颈期。重庆将以互联网+ 推进基层慢性病管理精细化，真正实现“三位一体”：1、实现基本公共卫生服务和基本医疗信息的互联互通;2、综合性的医院要和基层医疗机构的信息互联互通;3、实现终端的患者管理。

　　监测对于疾控机构来讲，既是政策的参谋者更是服从者，未来重庆市还将努力实现全市的信息平台互联互通，动员政府更加重视慢病防控。

　　玉环县慢病管理如何实现区域突破?又如何带领市级医院一起突破?

　　一、成立医防融合的机制：按照区域划分，同时把一些工作从横向比较转向纵向比较;从行政推动转为学术引领。

　　二、建立以全科医生为核心的医防协同模式。

　　三、成立心脑血管病、糖尿病、精神病、口腔疾病、肿瘤五大慢性病防治办公室，防办挂靠市级综合医院，成员包括医疗和疾控专家。

　　玉环县在功能社区内应用行政手段和载体、开设自我管理小组、组织相应活动，从而提高患者依从性。

　　玉环以打造“健康玉环”为目标，整合医防资源、聚合社工力量、依托项目平台，强化科研合作，优势互补、跨界融合，进一步完善“政府主导、部门协同、社会参与、项目推动”的慢性病协同创新综合防治模式，以慢性病患者的需求为导向，探索慢性病分级诊疗玉环模式，推进健康领域供给侧结构性改革。

　　叙永县是一个贫困县，有72 万人口，常住人口45 万，贫困人口9 万多，因病致贫9000 多户，是典型的老、少、边、穷县。在这样的背景下，我们在贫困农村地区开展了全民预防保健工作。该项工作提倡预防为主、防治结合;中医为主，中西医结合;保健为主，救治救助相结合。

　　围绕实施全民免费体检、建好用好健康档案、加强预防保健服务这三个任务开展工作，成立技术专家指导组并建立长效机制，指导和协调健康管理的相关工作。另外还创建“健康学校”，开展“健康知识扫盲”“健康龙门阵”“群众医师面对面”“健康院坝会”等健康教育活动，强化家庭健康管理，加大对健康促进活动的投入，以此来干预和管理健康危险因素。

　　整个工作政府主导是基础，卫生服务是重点，部门联动是关键，群众参与是核心。实际上我经常说一句话，前半截是我们政府送菜，一定要与群众点菜相结合、相匹配，最后群众才会点。

　　永城市慢病管理面临的两大问题是：人口老龄化的加剧以及不良生活习惯带来的影响加重，慢性病呈现“井喷”甚至“海啸”式增长;基层百姓呈现出“高健康需求”与“高服务技术”于基层医疗资源不足之间问题日趋显著。

　　我院推行分级诊疗医联体建设+ 重点学科及双中心建设的方式，让患者“大病不出县”。还建立了互联智慧云心电平台，借用省人民医院的人才和技术优势，实现基层检查、上级诊断、互联互通、数据共享、急诊共治，从而降低心脏猝死的发生率。

　　我院还利用家庭医生签约体系，即“1+1+1”(一家县级医院医生、一家乡村医院医生、一个村医)，来实现慢病管理。

　　无论是从医院管理还是重点专科来说，都是需要融心、融智、融人才，创新、创业、创未来的，然后才是共建共享 群防群控 共筑健康中国，实现人人参与、人人尽力、人人享有。

　　重庆市第九人民医院现在是一个区管的三甲医院，公立性办院，重在为老百姓造福。

　　九院兴办社区卫生服务中心，开展公共卫生服务，制定绩效考核方案，与医生职称晋升挂钩。在制定政策扶持方面起到一个非常好的促进作用，做到了让三甲医院专家愿意下社区。

　　成立全科医学科，组建全科教研室，创建市级全科医师规范化培训基地，并申报国家级全科医师规范化培训基地。

　　通过开展双向转诊绿色通道和跟进服务，监控患者用药、检查、治疗等情况，建立紧密型的医疗联合体。

　　开展分级诊疗家庭医生签约工作，明确规定专管员的职责，将三甲医院的优质资源下沉到社区，来开展慢病管理工作。

　　以社区卫生服务中心为基础的基层医疗卫生体系是慢性疾病防治的主战场，也存在缺医少药、信息收集难、人才缺乏、动力不足等种种掣肘。慢病管理管什么，怎么管，如何评价?政府相关机构领导、慢病防控专家、社区卫生服务机构代表共同探讨社区慢病管理的方法、工作流程及效果评价机制，为社区慢病管理理清思路。

　　根据贵州省2011 年流行病学调查结果来看，我省综合的慢性病患病率约为70%。血脂异常率为58.1%，18 岁以上人群高血压的患病率为27.8%，糖尿病患病率为7.6%，肥胖率为7.0%，慢阻肺患病率为1.7%。

　　现状如此严峻，而同时我省基层医疗卫生服务人员总量不足、水平不高、工作量大、积极性不高，基层医疗卫生机构硬件设施匮乏陈旧，相关服务及制度有待进一步落到实处，居民慢性病健康素养不高等问题更是成为了慢病防治工作的瓶颈问题。

　　面对现存问题，我省党委政府高度重视，切实加强领导，明确提出大力推进慢性病的综合防治;进而加强基层卫生机构能力建设;充分利用互联网技术，推进互联网+ 慢性病管理;推进分级诊疗和家庭医生签约服务，助力慢性病管理。

　　但是慢性病防治仍然存在诸多问题，引发了我们的思考，为做好慢病防治工作，我们还需健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢病管理工作机制，充分发挥疾病预防控制机构对基层慢病管理的指导和督导作用;提高基层医务人员积极性和业务水平;整合各项工作任务，使各工作有机结合;增加基层医疗机构设备配置和应用;加强慢病管理信息化建设，实现信息共享与服务协同;进一步研究慢病针对性防治措施，提高基层慢性病适宜技术使用率。

　　我中心辖区多家社会单位及居民8 万余人的医疗、保健服务，和相关人群的老年医疗、康复、护理保健服务。三级医院专家定期到我中心出诊和巡诊，满足社区居民的医疗服务需求，形成“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的有序医疗服务格局。

　　慢阻肺患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，社会关注度较低，已成为影响人类健康的重要公共卫生问题。2016 年我们与中日友好医院共同开展慢阻肺防治研究项目，采用培训、“师带徒”“跟师带教”等方式促使全科医生专项发展，成立慢阻肺呼吸团队，形成“专全”结合诊疗服务模式。项目开展慢阻肺社区筛查，进行慢阻肺评估，开通转诊至中日友好医院的绿色通道，开展系列专题讲座，成立慢阻肺“星级会员”俱乐部来“培养粉丝、发展下线”，提高患者的慢阻肺防治素养水平。

　　项目一年多的实施显而易见地提升了医生的诊疗水平，促进了社区中心呼吸疾患硬件建设，也对医联体分级诊疗工作进行了有益探索，充分发挥社区慢病管理优势，利于病患长期跟踪管理，为未来社区首诊负责制实现打下了基础。

　　PCMH 模式定义是以患者为中心的家庭医疗服务。它有两个很重要的特点：整个服务是由初级保健医生领导的医疗团队提供的;提供的服务是一种主动的健康干预，而不仅仅是简单的疾病诊疗。

　　现在武侯区慢病管理借鉴美国的PCMH 模式，以患者为中心提供可及的、连续的、全面的、循证的、协同的医疗及预防保健服务，形成闭环管理模式，强调患者和医护的协同。

　　武侯区的具体做法是规范服务内容、家庭医生团队协同管理、激励患者参与、全专科协同服务、建立质量提升体系、开展人群管理、利用新技术及信息化作为支撑。

　　在PCMH 模式实施后，我们中心每个团队都明显改善，但是信息化的缺失依然是我们的痛点。慢病管理依然面临诸多困难和挑战，不仅需要基层工作者有面对困难的勇气，同时还需要科学的谋略作为支撑，借助已有的指南和成果也是取得解决方法的一个重要的手段。

　　我院的慢病管理科负责签约服务、慢病患者规范化管理、老年人健康管理和中医体质辨识、互联网+ 医疗服务、患者营养指导等工作。家庭医生签约服务分为两条途径：常规签约模式和管理方法，患者在就诊时段选择自己的家庭医生进行现场签约、建档，做到面对面随访和规范管理;互联网+ 医疗服务模式实现“异地”签约服务，打破地域限制。

　　在此基础上，我们建立了以天坛医院为医疗中心的医联体运营机制，促进双向转诊，大大缓解了社区卫生服务中心的就诊压力;申请成为首都医科大学全科基地，提高全科医生临床诊疗和慢病管理能力。

　　加强对于工作管理力度、严格制定培训、考核方案、做到三覆盖，覆盖所有临床医、护、保人员;将医养结合、提供上门诊断和诊疗结合起来;规范慢病管理流程，促进管理效果。

　　为进一步加强中心绩效考核的规范性和考核力度，首先在全科、社区站、健康教育科、慢病科、医政科引用信息化技术手段，推广使用相关APP，不仅在很大程度上解决了绩效数据核实困难的问题，还可以根据特殊工作需求进行指标改良。

　　危险因素的推动是走向心血管死亡的开始，我们把血脂、血压、血糖作为推动社区管理的重要指标，希望通过社区完成危险因素的发现、筛查、遏制，做到心血管病的早诊早治。面对心血管病，除西药治疗之外，我们还关注了中国传统治疗，提倡中西医并重，中医最大的优点是整体施治、多靶点治疗。从相关论文的发表来看全世界对中药的关注度在不断增加

　　从理论、临床等多方面的优势来看，中医药治疗在慢病管理当中是值得提倡的方向，但是中医药进入慢病管理还有很长的路要走。一是中医药有效性的评价;二是不良反应体系的建设。心血管疾病的问题大家已经了解地很清楚了，我们希望未来临床治疗的问题有更多有效的手段和方法。

　　互联网及移动互联技术飞速发展，与医疗健康的联姻如井喷之势，e 时代的慢病管理成为其中一大热点。基于互联网的疾病管理模式贯穿着对数据的获取、管理和分析，通过对检测筛查所收集数据的分析和应用，可以对慢病患者进行有效管理，提高管理质量。挑战在于：当前慢病大数据的应用还存在“隐私保护”、“数据孤岛”等障碍，相关嘉宾结合政策环境、实践需要和技术条件等多因素，共同探讨e 时代慢病管理及应用探索。

　　心脑血管疾病是健康中国建设的最大挑战，每年有一千万余人发病，其中缺血性心脏病有170 多万，出血性的脑卒中是101 万，所以心血管疾病肯定是不容忽视的问题。心血管疾病的死亡有88% 是由可干预的因素造成的，从而可以得出心血管疾病是可防可控的。

　　我们启动相关项目，建立了一个反映我国人群心血管健康的综合指数，以反映全国及地区人群整体心血管健康状况，了解心血管病的流行和发展趋势，评价心血管病防治水平，为相关决策提供科学依据，力争早日实现“拐点”。

　　心血管指数实际上有非常好的指导意义，为改善心血管健康提供基线数据，为科学的防治工作也提供了重点方向，为科学的财政投入决策提供了数据依据。助力推动全国13 亿人口的慢性病防治工作，并为全国2.9 亿慢性病患者提供更多福音。

　　基层卫生要着重实现从“疾病管理”向“健康管理”模式的转变，慢病非药物干预模式是针对慢性病的临床特点，基于院前预防/ 院后康复的管理形式，建立个人健康档案，运用风险评估、营养干预、精准运动和心理疏导等健康管理适宜技术，让基层家庭医生依托家庭医生签约平台实现社区健康管理闭环服务。

　　翌健康非药物干预平台应用互联网+ 健康管理，线上部分使用便携式设备帮全科医生为辖区居民提供全流程的健康档案、风险评估、健管计划、家庭医生和健康宣教等健康非药物干预服务;线下部分通过部署健康干预工作站，实现健康管理闭环并帮助家庭医生提升工作效率，提高工作收入，创造功能价值、收益价值与执业成长价值。

　　慢病管理实际上是系统工程，软件只是慢病管理的一个工具，慢病管理几个要素：一是要有管理目标;二是慢病管理要强调是循证医学;三是要对管理效果进行评估。慢病管理评估有三个标准指标：临床指标，患者生活质量指标，及医疗费用指标。

　　安徽合肥慢病管理模式是由大数据分析做精确分类，还有制定标准化疾病管理路径规范干预，医保中心建立智能深刻系统，社区医院建立慢病管理中心，实现精准干预，一年实现双降：并发症下降10%，总体医疗费用下降10%。

　　美国VHA机构从2009年开始实施的PCMH模式，在推动PCMH 转型的时候，制定了有七项转型的原则：医疗保健服务以患者为中心、提供基于团队化的服务、提供有效率的服务、提供综合性的服务、强调医疗质量和安全性、增强的医患沟通方式、合理的医疗支付安排。

　　基于七个原则，转型过程中团队设立了五个团队目标：一是尽可能最大程度的去体现这个团队不同角色的功能;二是提升整个服务的协同性;三是提升慢病管理的水平;四是提升整个服务对象的健康水平;五是提升服务的可及性。

　　VHA建立了一套考核指标来评估转型是否有效：第一部分，评估患者是否有被分配到一个适合团队里面;第二部分，是在患者需要得到服务的时候，他能够在一个他想要的时间和想要地方得到服务;第三部分，患者想见到自己的医生时，就能够在短时间的去实现这一点。

　　携康是一个智能健康管理平台，平台分三大块：硬件服务端、软件服务端、服务平台。

　　携康慢病管理解决方案主要是通过四个方面：一是收集评估个人的慢病信息，评估以后自动生成智能化和个性化的干预方案;二是建立个人的慢病档案，成立相应的俱乐部;三是高风险人群需要线下全科医师团队、健康管理师团队进行干预;四是监督与回访、过程干预，以及慢病干预的追踪。

　　慢病管理智能化的目的在于扭转不良境况、保障全民健康，提高全民慢病管理意识，促进签约率、提升可及度。

　　慢病管理现状是管理工作不到位，患者整体满意率比较低，重疾病治疗，轻视预防工作;医疗体系在未来的发展方面慢慢转向以预防为主，努力提高家庭基层医疗体系和家庭基层医疗机构的临床水平和服务水平，提高患者的自我管理的意识和主动性，提高患者的知识水平和认知边界。

　　以湖南模式为例，湖南省家庭健康及慢病自我管理以大数据为驱动，进行人工智能健康评测，个性化的健康干预，血压血糖情况记录，助推慢病管理服务。

　　运动干预就是运动治疗，是慢病一个很重要的治疗措施 。慢病管理最大的问题是健康素养的问题，即健康理念、健康意识的问题，端正健康意识和理念是做好慢病管理的前提。

　　慢阻肺、心脏康复等需要很好的运动康复指导。运动强度，频率不足与不恰当的运动方式都不能达到预期的运动效果，因此需要医生科学合理的运动指导。应在排除病人运动禁忌，并给予合理的运动处方，包括：频率，强度，时间，方式等。

　　运动是良医，运动是良药。运动干预在慢病管理里面能够真正做成闭环，能够落地的技术和服务模式。

　　根据世界卫生组织(WHO) 指出，身体活动不足已成为影响全球死亡率的第四大危险因子，每年有6% 的死亡率与身体活动不足有关，仅次于高血压、烟品使用及高血糖，更有超过200 万死亡人数可归因于静态生活!世界上约60% 至85% 的成人过着静态生活，更有三分之二的儿童身体活动量不足，未来都将影响健康并造成公共卫生问题。

　　 WHO 定义了健康不仅是没有病和不虚弱，而且达到身体、心理、社会功能三方面的完满状态。“每天锻炼一小时，健康工作五十年，幸福生活一辈子”不应该仅仅停留在一句口号，而应该呼吁群众付诸行动。

　　有规律的运动是预防心脑血管疾病的有效手段之一，FIT 太极跑是一项相对简单的运动方式，它不需要像球类运动那样的对手，不需要特定的场地，不需要特殊器材，甚至不受天气限制，随时随地都可以进行，是很适合推广的运动!

　　运动处方最关键的指导原则是了解运动史、身体机能状况，身患什么疾病和现有的运动模式，医生会据此制定FIT 太极跑的频率、时间、强度，从而起到降低慢性病的风险、预防治疗慢性病的作用。

　　如果一个老年人保持运动习惯，他的肌肉可以和青年人基本相当，如果不运动或严重缺乏运动，给老年人带来的问题就非常多了。但是如果运动掌握不精准，最大的隐患是可能造成危险，其次还会有效率低、效果差等问题出现。

　　运动处方最关键的要素是强度、频率、时间和方式，其中后三者比较好掌握，但强度是很难掌握的指标。要想做精准化的运动，就需要做科学系统的评估，患者需要找到适合自己的运动区间，基本上达到有氧运动的要求。

　　手机综合征主要表现为对手机产生很强的依赖心理，没有电话打来就焦虑万分，因此又称为"手机依赖症" 或是" 手机焦虑症"。由手机综合征引发了各种“手机病”的出现，严重影响人们健康状态。手机病包括无手机恐惧症、鼠标手、触屏指、干眼综合征、短信脖等，还可能导致听力下降。

　　功能锻炼是运动疗法的一种，有利于人体骨骼、肌肉的生长强健，增强心肺功能，改善血液循环系统、呼吸系统、消化系统的机能状况，有利于人体的健康，提高抗病能力，增强有机体的适应能力，减低患上手机综合征、颈椎病等疾病的机会。

　　久坐很少动，颈肩腰腿痛;

　 　身体吃不消，如何去防控?

　　专门去运动，时间又没空;

　　本想到户外，雾霾很严重。

　　究竟怎么弄，锻炼真头痛;

　　胥江来推荐，首选微运动。

　　五禽微运动，多练少病痛;

　　蛙鹅猫熊鸡，来把健康送。

　　太极拳能有效改善脑卒中患者平衡、步态等运动功能，它对脑卒中恢复起到很好的效果，同时它也可以影响神经营养因子，使大脑神经产生可塑性。设计方案时，在运动功能设置的同时，加入认知功能训练，帮助患者解决肌张力问题，增加关节的活动范围，然后通过重复性练习，建设性的训练使脑卒中患者达到康复的效果。

　　帕金森除认知障碍、行为障碍之外，还会出现颤抖现象，患者常有出现抑郁症状。太极拳运动采取平衡能力设计方案，以放松训练和斜线对称运动为主，往往能够改善帕金森的症状。

　　健康是生活的资源，并非生活的目的，健康是社会和个人的资源，是个人能力的体现。我国已进入老龄化社会，老年人或多或少都患有一些疾病，其中又以慢性病多见，慢性病成为威胁老年人健康的最主要因素。

　　运动是三大健康干预手段之一，但对于老年人，尤其是失能老人、高龄老人，主动的运动可能非常困难或完全不可能，因此被动式的、适合老年人身体机能的律动训练成为老年人运动的福音。全身垂直律动对心脑血管疾病、脑中风、帕金森、骨质疏松等慢性病都具有良好的改善效果。

　　踝关节不稳的定义为活动度正常，未超越正常活动范围，但肌肉力量及神经肌肉控制能力不足，不能完成精准控制。运动疗法是运动康复的重点，轻度损伤通过髋关节适度适量运动、肌肉训练、律动训练、平衡训练等得到缓解;重度损伤可能需要采取手术治疗，术后要同轻度损伤一样进行运动康复训练。

　　形意训练可有效环节踝关节不稳症状，长期坚持下来可以牵张关节囊、韧带、肌腱，增强柔韧性、灵敏性、平衡性，增加肌力和耐力，能够起到很好的康复效果。

　　面对慢性病迅速上升带来的健康危害，中国政府、专业机构、学术团体及社会各界以全人群策略和高危人群策略为重点，以慢性病主要危险因素为重点，开展了一系列项目和活动，积累了大量宝贵的信息、数据和经验。但是，正如社会各界所普遍观察到的，受许多因素的影响，我国慢性病的上升势头尚未得到有效遏制。通过系统梳理和总结国内外慢性病防控实践中积累的成功经验和模式，结合我国实际情况，形成适合我国国情的慢性病防控政策和措施，对降低慢性病的疾病负担意义重大。

　　“健康四川2030”规划纲要规定将癌症防控纳入重点疾病防控内容;针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作;逐步推动癌症机会性筛查;逐步将符合条件的癌症早诊早治适宜技术纳入诊疗常规;总体癌症5 年生存率比2015 年提高15%。

　　我省还需加大癌症危险因素预防和综合防控，推进全省癌症筛查及早诊早治工作，提高癌症规范化诊疗水平，政府加大资金投入，统筹社会资源开展癌症防治服务，建立多元化资金筹措机制，鼓励社会资本投入癌症防治服务和社区康复等领域。扩大个体化医学建设的合作领域，逐步实现从“精准医疗” 向“智慧医疗”的转化。

　　慢病防控要求全民参与方可取得较好的成绩，基层是慢性病防控的主力军。慢病示范区建立以来取得很大的成效，形成了政府主导、多部门合作、全社会参与的公共机制，打造了一种基层卫生、大的医疗机构和多个层面合作的各有责任、各负其职的格局。

　　我国慢性病防控示范区的建设及取得的成绩，也得到国际的认可，并被邀请撰文介绍我国慢病防控示范区建设的工作及取得的成绩。示范区建设目标，十三五期间达到15% 的覆盖，至2025 年要达到20% 的覆盖率。

　　健康中国行活动开展的体会：第一，充分做好多部门的合作，上下联动国家层面要制定统一的方案、核心信息及传播材料，省级及以下单位积极做好配合工作，有相应的经费保障，并由专人负责;第二，做好顶层设计;第三，选好主题，每年健康中国行主题的选择都是适合传播的，也是老百姓关注的主题;第四，一定要有丰富的传播渠道和手段，全媒体的参与，特别是在省县区一级要充分考虑到信息弱势群体的健康教育需求，另外就是通过“名人效应”进行宣传;第五，融合和统筹社会资源，加大活动的影响力。

　　中国慢性病前瞻性研究(CKB)项目是针对于我国人群慢性病的前瞻性研究，项目包括通过基线调查建立基础健康数据库、长期进行随访监测、数据和血样分析研究及定期重复调查四部分内容，并直接采用前瞻性研究的标准分析方法来评估各种相关危险因素与特定疾病的关联。

　　在大的健康背景下， 包括《“ 健康中国2030”规划纲要》与慢性病有关;社会发展3 个重要目标，以人为本、经济转型、提升人民素质，也与慢性病有关;在居民死亡原因中，慢性病占绝大多数;随着社会经济的发展，居民的期望寿命和健康期望寿命都在增加，上述诸项均与慢性病防控相关。

　　成都市成华区以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，切实加强体系建设，不断完善慢性病综合防控网络，创新建立三大慢性病防控工作模式，以三大重点项目为契机学习、推广慢性病防控适宜技术，不断推进慢性病防、治、管结合，着力提升居民健康素养水平。

　　慢性病的病程久, 易反复发作, 且难以根治, 给患者带去巨大的心理和经济负担,虽然随着医疗技术的进步, 死亡率得到控制, 但是临床中依旧有患者伤残现象出现,大量的研究表明, 推广康复适宜技术可促进慢性病患者的功能恢复, 同时也可大大节约医疗费用的投入。因此在慢性病康复管理过程中，选择适宜技术就显得尤为必要。

　　健康危险因素监测缺乏连续性和实时监测，健康危险因素评估缺乏定量化和系统化的长期数据支持，疾病管理忽略家庭社区作用。医务人员工作效率较低、社区高血压防控形势依然严峻、生活方式的干预依然是难点。

　　因此，我们需要切入移动医疗新的事物，把它融入到我们传统的慢病管理模式中。同时在医院里建立网络的保健中间对接临床，与移动医疗可穿戴的健康设备作为依托展开移动健康监测和全科医生的全生命周期的健康的服务。

　　慢病管理落地在全科医生，只有民众信任全科医生，才能解决看病难问题。全科围绕“健康快乐少痛苦，无疾而终能长寿”生命本源祈求展开。全科执业追求的是预防在先，预防小病不变大病，预防过度医疗，遵循“预防在先、诊疗恰当、辐射掌控、心灵沟通”的原则。借助“全科AI +互联网远程+微信移动”科技手段，实现跨地域全时空专业均质化服务。社会办医供给侧结构性改革(高端全科、前端全科、后端康复)，成功呈现“服务分层有序、专业厘清把关、民生兜底保障、医生价值体现”。健康中国呈现“医改成功、产业繁荣、资源集约生态友好、全民安康、社会和谐”，体现了“医改成功、健康中国”的中国社会制度优势。

　　生命来自于家庭，健康也来自家庭。家庭具有生理、心理和社会层面的特征，家庭的经济收入决定了生活水平，家庭的文化层次决定了社会的阶层。家庭与医生的接近程度决定了其获得健康知识的途径和内容。家庭医生应该是家庭健康的守护神。

　　家庭医生不仅是药品和处方的提供者，也是医学知识和家庭知识的提供者，是慢病的管理者，也是家庭问题处理的专家，新生儿、青少年、妇女保健的提供者，也是临终关怀的提供者还是社会卫生资源的使用者，是每个家庭健康的保护神。

　　慢性运动系统损伤是一种局部的炎性激惹症状，由反复的不良物理刺激导致，多发于软组织。

　　常见下肢慢性运动系统损伤包括：拇外翻、足底筋膜炎、外踝陈旧性扭挫伤、膝外翻、髋内旋。临床共性：①长期疼痛和/ 或运动感觉异常;②特定肢体部位有压痛点、报块、特殊体征;③炎性反应不明显;④特定职业、工种、姿势习惯。处置要点：①控制躯体症状;②姿态纠正;③功能锻炼、提升肌力。

　　心血管疾病康复的核心以运动训练为主，大量的基础和临床研究证实运动对改善心血管预后的积极作用。进一步的研究发现科学运动康复可进一步改善患者预后。

　　理想的慢病管理体系与多级预防体系应该保持在特定节奏的动态循环状态。慢病管理及慢病康复的核心在于对能量代谢循环的整体管理，心肺通路则是代谢循环得以进行的载体。因而心肺作为代谢循环的能量及动力源泉，在慢病管理及康复指导过程中占据核心地位。

　　康复医学是针对残疾者、老年病、各种急、慢性疾病而导致的功能障碍，应用以物理疗法等为主的多种医学手段，以预防、恢复或者代偿患者的功能障碍为目的的医学分支学科。

　　我国慢病三级康复网络建设还有待加强：以三级医院康复医学科为技术支撑，一、二级医院康复医学科为主体，上、下级医院之间相互转诊，慢病患者的分层级分阶段康复医疗。

　　医学的适宜技术包括两个方面，一个是科学性，一个是实用性，科学性解决问题是真正管用的，不是伪科学，实用性就是尽量简单和操作低成本。

　　运动是有目的、有计划、有组织的体能消耗。做运动一定要抓重点，对人体而言，有氧运动的地位举足轻重。无论是预防、治疗慢病，还是保护心血管功能，有氧运动都是抵御疾病的基础;除此之外，力所能及的力量运动同样值得关注。

　　在医疗生态圈里，北京远程视界集团最初从基层切入，发展至今已形成四大版块：一是远程医疗医联体，二是健康城市创建，三是健康公益项目，四是健康产业扶贫。

　　推动健康理念宣传，提高社会参与程度、提高民众健康素养、倡导健康生活方式、构建全民健康管理服务体系。

　　大会继续开辟专家面对面分论坛，汇聚运动、营养、临床、中医骨科等领域的权威专家，面对面为公众开出健康生活方式。

　　“五禽微运动”是模仿“蛙、鹅、猫、熊、鸡”等五种动物的动作编创而成的一种微运动，是一套适合在办公室、社区广场、家庭内锻炼的徒手医疗保健操，是专门为办公一族、中老年人群量身打造的一套简单、实用、快乐的运动疗法之一。

　　该微运动由体育、运动医学、慢性病等领域权威专家严格把关，不但可以强身健体，促进血液循环，而且对颈、肩、手、腰、腿等部位肌肉酸痛、关节僵硬症状以及多种职业相关疾病、慢性病都有良好的预防和康复效果。目前，四川大学体育科学研究所正在进行相关健康效果观察。

　　葛氏捏筋拍打疗法是一种用于可用于临床实践中的捏筋拍打的手法，该手法可疏通经络、行气活血、梳理筋脉、整复关节，以达到治疗疾病的目的。

　　拍打歌诀

　　拍打按顺序，先拍背和腰。继把肩臂拍，再拍腿和脚。

　　拍左再拍右，前后内外标。由上打至下，近端向末梢。

　　反复三五遍，脉位重点敲。由轻渐加重，区分老中少。

　　拍打功效奇，不可忽视掉。

慈善法的核心是慈善组织。从社会价值来看，慈善组织应该倡导利他主义，但利他主义并不是不利己。

　　慈善组织的社会地位在于：一是践行社会主义核心价值观;二是弘扬中华民族传统和美德;三是互助和包容。

　　慈善组织的规范与管理有三个突破：一、可以直接登记；二、变年检制度与报送制度；三、建立行业协会。

　　公信力是慈善组织发展的生命线。慈善组织内生动力源于团队建设，需要社会各界外部支持和监督体系建立，实现政府与慈善组织体制方面分开。

　　我省从2016 年起，开始在88 个贫困县市开展慢性病管理工作，截止2016 年底，我省建成7 个国家级和39 个省级慢性病综合防控示范区，覆盖率高达88%，死因监测和肿瘤登记工作实现全覆盖，人均寿命提高到76.67 岁。我省的慢性病防控工作与习近平总书记提出的全生命周期的要求有很大差距，还需要向各省(市)学习，今天的峰会为西部六省(市)提供了交流平台，也为今后的慢性病防控提供了基础。

　　为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》，推动西部地区慢病防控事业发展，提升群众健康水平，从整体上推进健康建设，西部慢病联盟于健康中国• 西部慢病峰会正式成立。会上由四川省疾病预防控制中心党委书记吴先萍宣读倡议书，四川省预防医学会副会长莫小堃介绍西部慢病联盟运行机制，并由四川、广西、重庆、贵州、陕西、云南6 省(市、区)疾控中心领导共同签署协议书。

　　慢病的威胁越来越大，健康中国的建设关键在于慢病的防控。慢病到底怎么防控?我们应该从以下三个方面入手考虑：第一要按照国际惯例，第二要结合当地实际，第三要遵循行业特点。国际上防治慢病要比我国早，确实有很多好的经验，特别是世界卫生组织对慢病的防治或者是防控有很多建议或标本，如国际上慢病防控就是预防、治疗、康复、管理四位一体的趋势，在这当中，我们需要更加强调健康管理。

　　由于慢性病的社会属性，对慢性病的管理应该是柔性管理。众所周知，慢病是可防可控的，只要我们做好预防可以防掉三分之二的慢性病发病率。我国曾提出防治结合的卫生方针，但是实际来讲是很难操作的。

　　2017年2月14日，国务院办公厅发布《中国防控慢性病中长期规划(2017—2025 年)》，提出了要提高寿命、要求降低早死率，强调三级预防。我们既要防治慢性病，又要关注功能健康;既要实现健康中国的目标，又要倡导健康生活方式的大众目标。我们提出来的工作机制是政府主导、部门协作、动员社会、全民参与，我们提出来的健康管理模式是自我为主、人际互助、社会支持、政府指导。我们要将健康生活形成社会风气，我们的民族才能兴旺发达，才能实现人人健康

　　当我们把健康这件事放在优先战略发展的时候，当我们说为人民群众提供全方位、全周期的健康服务的时候，那么这样的服务范围和内容不只是哪一个行业、哪一个部门、哪一群人的事，这需要全民共同参与，全民共建、共享。

　　健康中国到底有什么意义呢?它是一个崭新的治国理念，而不仅仅局限于健康事业发展和卫生事业发展的推动力;健康工作是推进国家治理体系和治理能力现代化的战略任务，能否从全局考虑健康这件事、能否通过公平的建设来落实健康政策，涉及到国家治理体系和治理能力;健康中国是全面建设小康社会的重点任务，需要多个部门依靠治理能力、协调能力协调治理。

　　我对大家提出一些健康建议：

　　一是做好健康管理。健康是每个人的事，我们要把理念从治疗疾病转到关注健康上来，如此以往才能推动全民健身与全民健康的深度融合。

　　二是尝试将健康融入政策，启动健康影响因素评估机制。即结合自己省(市、区)特点，尝试建立地方健康影响因素评估机制。

　　三是重点要提高科技创新能力，提供全方位和全周期服务。

　　基本公共卫生服务是一个筐，什么东西都往里面装，公共卫生机构对基层医疗机构的指导，在开展基本卫生服务的时候没有一个着力点。在这样一个前提下，四川省成立了省、市(区)、县纵向三级指导中心，并采取多部门横向的合作机制。我们通过搭建体系、理顺机制、长远规划、示范带动、精细化指导和高性能产出，明确了我们的五大职责定位：培训、技术指导、指导评估、绩效管理和评价管理。

　　四川有了指导中心这样一个机构抓基层公卫的服务的同时，我们把慢病患者有机地管理起来，同时把对疾病的管理转化到了健康管理，结合我们基本公共卫生服务里面的健康管理，以及老年人的健康管理，助推了慢病防控，从而带动了基本公共卫生服务的项目。

　　广西的慢病防控工作近十年才起步，起步比较晚、底子比较薄，人员技术以及财政投入都存在很多问题，还没有真正形成政府主导、部门投入、全社会参与的格局。近几年来，我们对广西地方特色的饮食作了相关的调查研究，试图找到一些危害因素，为预防和干预提供依据。

　　在慢病工作防控中，我们广西也应当充分利用当地的条件，因地制宜开展相关工作，对赋有特色的慢病相关性开展多学科协同调查研究，进行数据详细统计分析，找到开启预防和干预慢病的钥匙，同时也对营养健康食品提供依据。

　　由于人口结构老龄化的增长，近年重庆市慢性病的死亡率有所上升，其中慢病示范区和非示范区的死亡率有着显著地差异。

　　我市下阶段的工作要从以下几个方向入手，发扬优势，做好监控评估;做好数据应用的工作;建设慢病示范区;应用互联网+ 医疗;医疗机构、基层卫生单位和疾控机构整体形成合力，把慢病工作做得更好。

　　健康是全民的追求，随着社会经济的发展，也出现了诸多新的健康问题。而此时，健康旅游既可以提升生活质量，也是锻炼身体、陶冶情操的优选。健康旅游分为医疗保健旅游、生态旅游、运动建设旅游等。

　　腾冲在此形势下发展旅游业，改善基础设施，在景区建设方面提供优美的环境，同时加大城区基础设施建设，改善旅游条件，全力提升人居环境。在发展旅游业的过程中，促进健康保障，全力提升医疗卫生健康能力，加强医疗卫生建设，做好边防的能力。

　　贵州省疾控中心慢病所，自2002 年成立以来，机构日益完善，体系日益健全，防治工作迅速发展。从监测体系来看，我们建立了具有省级代表性的监测系统、建立了登记报告系统;从防治工作发展情况来看，我们推广全民健康生活方式并取得良好的效果。我们建设了慢性病综合实验区，提高精神障碍患者的医疗保障水平，推进严重精神障碍网络的建设。

　　接下来还要稳步推进基层防控体系建设，提升基层人员慢病防控水平;积极推动慢病示范区的建设，实现跨部门、跨领域的合作;融合资源，积极探索慢性病防治新模式。

　　陕西省健康教育拥有一个非常大的平台——百姓健康系列栏目，该栏目建立了立体式的、全方位多层次的健康知识传播体系。这档栏目的特点是：去商业化，完全由政府出资;去行政化，增强栏目的科学性;覆盖了所有人群，实现了传播全覆盖;不断跟踪评估，提高栏目的科学性、收视率。

　　我省还开展了全民健康生活方式行动的培训班和健步走活动，经过两个阶段的活动，取得了良好的成绩。

　　老年糖尿病发病率从本世纪开始不断增加，我中的老年糖尿病病率达到了22.5%。

　　慢病的提早预防是最省钱的模式，对于糖尿病也是一样，所以当血糖升高的时候，一定要及时到医院进行诊断，治疗的越早，糖尿病带来的并发症也就越少。老年糖尿病治疗不可缺少的是教育和管理，要指导糖尿病患者注意饮食、坚持食量锻炼、遵医嘱正确用药。

　　体育运动通常分成两个方面，“运”和“动”，“运”是增强代谢功能的一系列的活动。“动”也可分两种，一是主动运动，二是被动运动。

　　健康管理有三个阶段：了解健康，分析评价健康，干预健康。我们提倡每天，动则有益，贵在坚持，一定要循序渐进，找到适合自己的运动强度和方式。

　有条件的，做些微运动、内动、闭目养神等都是非常好的锻炼方式。

　　在慢病防控阶段，我国正面临着以下挑战：我国慢病高发、患者多、疾病负担重;队伍体系建设，还没有做好迎接慢病高发态势的准备;我国GDP和财政增速都在减缓。

　　为应对这些挑战，我们应该抓住几个重要环节：一是要把健康政策落实，就要把各部门的力量都发挥出来;二是要把健康产业发展深深的融入到慢病防控工作中去;三是个人和家庭应该担当自己健康的第一责任人;四是专业机构建立有效机制，公共卫生系统发挥本身作用，做好自身监测工作。

　　慢病防控包括预防、早期诊断、规范治疗和评估。然而随着人口老龄化、工业化、现代化，尤其是现代饮食的加速，使得慢病给我们带来了更大的挑战，只有通过医防结合，才能推动慢病进一步的防控。

　　构建防控体系的至关重要是建立“疾控- 医院- 社区”三位一体的防控体系，疾控机构整合资源发挥领导带头作用;医院提出具体的防控方案和措施;社区实施方案，真正的执行和推进。

　　建立医院和社区的协同机制，共同推进慢病管理，以解决患者依从性差、基层慢病管理积极性差等问题。

　　由于信息误导的存在，慢病防控虽然做了大量工作，依然存在效果不佳的情况。所以我们要依赖大数据时代，我们的医疗机构和基层卫生单位，应考虑如何将资源整合起来，让每一个服务对象得到精准、快速、个体化的服务，提高整体防控水平。

　　近几年我国的慢病患病率越来越高，研究表明主要危险因素是吸烟、酗酒、运动量不足、不健康饮食四大方面;由于人口老龄化加速，我国疾病负担处于高水平上升趋势，老年人应该做为我国慢病防控的主要目标人群。

　　慢病防控需要从健康知识的广泛传播入手，提高全民慢病防治意识素养水平，将“治未病、治已病”当做养生来做，努力做到合理膳食、戒烟限酒、膳食平衡。

　　慢病危险因素，包括生活方式、生活条件、环境状况、医疗保健等，个人行为和生活方式成为主要因素，但是不健康的行为和生活方式是难以改变的，这时，健康知识管理就显得尤为重要。

　　一方面需要政府和社会提供健康设施设备、环境场所、无污染的安全健康食品、随处可见的锻炼场所和器材等;另外一方面，健康氛围的营造是健康支持环境的重要部分，包括政府的政策制定和健康行为引导。通过构建全方位的知识性环境，营造出健康生活的氛围，广泛动员社会力量，提高健康意识行为，从而加强慢病的防控，提升居民的健康水平。